人民医院手术室病历书写规范与管理制度.doc

人民医院手术室病历书写规范与管理制度 人民医院手术室病历书写规范与管理制度 人民医院手术室病历书写规范与管理制度 人民医院手术室病历书写规范与管理制度 病历记录应用钢笔或署名笔书写，力争通畅、完好、简炼、正确、笔迹清楚、整齐，不得修改、倒填、剪贴。医师应签全名。 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应依据疾病和手术分类名称填写。 新住院病人一定书写一份完好病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯，工作单位或住处、婚否、住院日期、 主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、 化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗办理建议等，由医师书写署名。 书写时力争详细、正确，要求住院后__小时内达成，急诊应马上检查书写。 病历由实习医师负责书写，经住院医师审察署名，并做必需的增补改正，住院医师另写住院记录和初次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审察改正并署名。 再次住院者应按要求书写再次住院病历。 病人住院后，一定于__小时内进行拟诊剖析，提出诊断举措，并记入病程记录内。 初次病程记录包含病情变化、检查所见、鉴识诊断、上 级医师对病情的剖析及诊断建议、治疗过程和成效。凡实行 特别办理时要记明实行方法和时间。病程记录一般应每日记 录一次，(一般病人可_—_日写一次)，重危病人和病情忽然 恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记录，总 住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出赞同或改正 建议并署名。 科内或全院性会诊及疑难病症的议论，应作详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师仔细填写记录并署名。 手术病人的术前准备、术前议论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 凡移交病人均需由换班医师作出换班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师一定书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审察署名。转院记录最后由科主任审察署名。 各样检查结果回报单按次序粘贴，各样病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 出院总结和死亡记录应在当天达成。出院总结内容包含病历纲要及各项检查重点、住院时期的病情转变及治疗过 程、成效、出院时状况、出院后办理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审察署名。死亡记录除病历纲要、治疗经过外，应记录急救举措、死亡时间、 死亡原由，由住院医师书写，主治医师审察署名。凡做病 理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病 历议论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 中医、中西医联合病历包含中医、中西医联合诊断和治 疗内容。 内容总结 （1）人民医院手术室病历书写规范与管理制度 病历记录应用钢笔或署名笔书写，力争通畅、完好、简炼、正确、笔迹清楚、整齐，不得修改、倒填、剪贴 （2）人民医院手术室病历书写规范与管理制度 病历记录应用钢笔或署名笔书写，力争通畅、完好、简炼、正确、笔迹清楚、整齐，不得修改、倒填、剪贴 （3）再次住院者应按要求书写再次住院病历 （4）病人住院后，一定于__小时内进行拟诊剖析，提出诊断举措，并记入病程记录内