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闭合性气管及支气管破裂相关知识 概述 闭合伤引起的气管、主支气管破裂是胸外伤早期死亡原因之一，有人收集文献报道的200例闭合性气管、主支气管破裂中，死亡率达30％，其中半数以上死于伤后1h，近年来随着创伤的增多，这类损伤并不少见。 病因与发病机制 闭合性气管及支气管破裂的发生机制可能与以下因素有关。 当胸部遭受前后挤压时，胸廓前后径变小，横径增大，两肺向左右分离，对隆突产生的牵扯力超过一定限度，主支气管即可发生裂断。 当胸部受压的瞬间声门关闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管支气管内压力骤然上升，超过组织耐受限度，发生破裂。 （3）在解剖上环状软骨和气管隆突固定，而两肺悬垂于两侧，胸部前后受压时肺被挤压向侧方，对隆突附近的两支主支气管产生剪切力，将内压很高的主支气管折断。 创伤性气管或主支气管裂伤多见于40岁以下的青壮年，80％破裂的部位在距隆突2.5cm内之左右主支气管上，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨之结合部。Sybes等复习文献发现，183例气管、主支气管破裂病人中，横断性破裂136例，占74％，纵形破裂33例，占18％，14例复杂性破裂，占８％。 诊断要点 临床表现 1．气管、主支气管破裂的早期临床表现及诊断 （1）临床表现：呼吸困难是创伤性气管或支气管破裂突出的症状。可有轻度至中等度的咯血。大多数气管及主支气管破裂后立即出现气胸症状，根据破裂之部位，可为单侧或双侧，并迅速发展为张力性气胸，若不及时排气减压，可很快引起病人死亡。部分病人主支气管裂伤而纵隔胸膜尚完整，可仅出现纵隔及皮下气肿而无气胸。纵隔及皮下气肿亦是气管、主支气管破裂常有的体征，开始往往出现在颈前胸骨切迹上方，发展迅速，很快蔓延至整个颈、胸、肩及腹部，严重时甚至可达上、下肢。少数伤员由于高度缺氧可发生昏迷。 （2）诊断：早期或纵隔胸膜未破裂的病例，Ｘ线检查可发现纵隔气肿。侧位Ｘ线片可见脊柱前缘呈现透光带，若纵隔胸膜已破裂，可发现气胸或血气胸，有的病例可见肺萎陷成团、靠近膈面，称为“垂肺征”，是支气管断裂的典型Ｘ线影像。对可疑病例CT及MRI检查可有助于损伤部位及范围的判定，特别是螺旋CT或超高速CT，可进行气管、主支气管立体成像，可明确破裂的形态、位置和长度。当病情允许而诊断有怀疑时，可行纤维支气镜检查，对诊断和治疗均有帮助。总之，钝性胸部创伤后有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、咯血及呼吸困难等临床表现，胸腔闭式引流有重度漏气，肺未能复张，就应考虑气管、主支气管破裂的诊断。 2．滞后期的临床表现及诊断　部分病人由于气管或主支气管之破裂口被血凝块或软组织阻塞，在早期未能明确诊断，度过急性期之后，破裂部位形成瘢痕组织，产生狭窄，甚至完全阻塞而引起肺不张，可长达数月或数年始被发现而明确诊断。病人常有胸闷、气短、憋气及发绀等呼吸功能减低的表现，其原因除肺不张减少了呼吸面积外，更主要是不张的肺有右→左的分流，一侧肺不张时肺内右→左的分流可达20％~30％。如合并感染，尚可出现感染的症状和体征。检查时气管往患侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音消失。根据病人有胸部外伤史，有肺不张或肺部感染的临床表现，胸部Ｘ线平片可见到肺不张影像，支气管碘剂造影、CT等可显示狭窄或完全阻塞的支气管，以及纤维支气管镜检查可见气管为纤维组织阻塞，诊断多不困难。惟多未能想到是外伤后主支气管瘢痕闭锁，长期误诊为肺不张或肺发育不全等。 治疗概述 1．早期闭合性气管、支气管破裂的处理　小于1cm之支气管破裂可行保守治疗，保守措施包括闭式引流、气管造口及应用抗生素控制感染等。其余病例均应及早手术。术前应行胸腔闭式引流，输血、输液纠正休克，给氧、保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染必要时可先行气管插管或气管切开。手术应采用双腔插管或单腔支气管内插管。胸内气管破裂采用胸骨正中劈开切口，支气管破裂可采用后外侧切口进胸。探查如破口不大，可将边缘修剪整齐后，用3-0可吸收微乔线或丝线间断缝合修补。如破口大或完全断裂，应修剪后行对端吻合，吻合时应注意膜部对膜部，口径大小一致，可先缝合2或3个定点，缝合间距在0.15cm左右，缝合线头应结扎在气管壁外。若支气管断端无法修补或肺广泛而严重挫伤，则应行肺叶或全肺切除。术后加强呼吸道管理，鼓励和协助病人咳嗽、排痰，保持胸腔闭式引流通畅，应用大剂量抗生素防治感染。2～3周后可行气管镜检查，若发生狭窄，应行扩张，或置入支气管内支架。 2．滞后期气管、支气管破裂的治疗　对滞后期气管、支气管破裂通常须采用手术治疗。手术目的是争取切除狭窄、重建气道，使肺复张。若手术重建不可能，或不张肺已有严重器质性改变不能复张，则应将受累肺切除。因而术前除明确诊断外，尚需判明损伤部位、程度、与周围器官的关系和肺部感染情况，从而决定手术方案。一般距创伤时间越近，肺复张的机会越高，肺功能的恢复也越好，但仍