围手术期液体治疗新进展.pptVIP

关于白蛋白的临床使用 并不作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 25 g/L 第30页，共39页，编辑于2022年，星期四 人工合成的胶体 快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用 第31页，共39页，编辑于2022年，星期四 高渗盐水 理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。 与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。 在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。 多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。 关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论； 在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善。 HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。 第32页，共39页，编辑于2022年，星期四 早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标） 第33页，共39页，编辑于2022年，星期四 早期目标指导治疗（EGDT） 血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 第34页，共39页，编辑于2022年，星期四 关于围手术期液体治疗新进展 第1页，共39页，编辑于2022年，星期四 术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ………………… 手术患者出现的容量相关问题 第2页，共39页，编辑于2022年，星期四 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。 第3页，共39页，编辑于2022年，星期四 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程（续）： 小动脉酸中毒； 血液淤积在毛细血管中，流动性降低； 血管内弥散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态； 内出血，多脏器衰竭； 死亡。 第4页，共39页，编辑于2022年，星期四 血压? , 心输出量? 全身/局部氧供减少 低血容量 细胞功能受损 多器官功能衰竭 XII XI IX XIIa XIa IXa VII VIII VIIa X Xa V II IIa I Fibrin INTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAY 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 低血容量的病理生理 细胞水肿 / 损伤 第5页，共39页，编辑于2022年，星期四 容量治疗的目标 容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然2－3小时的扩容时间不能满足临床实际需要。 第6页，共39页，编辑于2022年，星期四  诊断哪部分的液体丢失---很重要 特定的液体丢失采用合适的液体 代替 合理液体治疗? 第7页，共39页，编辑于2022年，星期四 各种液体的作用 Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC) 第8页，共39页，编辑于2022年，星期四 晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液 人工胶体 明胶 右