留置针非计划性拔管原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.pptx

现状把握 备注：图中绿色字体为圈员依工作经验选出的原因 要因分析 大原因 中原因 小原因 圈员 总分 排名 选定 A B C D E F G H   人 全身情况差 血管条件差 5 5 3 5 3 5 1 5 32 4 ★ 水肿 1 1 1 3 3 3 1 5 18     静脉循环差 3 3 3 3 3 3 3 1 22     依从性差 患儿年龄小配合度差 5 5 3 3 5 5 3 3 34 3 ★ 认知障碍 1 1 1 1 3 1 3 3 14     家属配合程度低 3 1 3 1 1 1 3 3 16     医务人员 健康宣教力度不够 1 1 1 1 3 3 1 3 14     认识程度低 1 1 1 5 1 3 3 3 18     物 药物 刺激性强 3 5 5 5 1 5 1 5 30 5 ★ 浓度大 1 3 1 3 3 5 5 3 24     总量多 3 3 3 3 3 3 1 3 24     留置针 肝素帽松动导致出血 1 3 1 5 1 3 1 5 20     针头型号不匹配 1 1 1 1 1 1 3 1 10     敷贴 规格大小不匹配 3 3 3 3 3 5 3 3 26     质量差 1 1 1 3 1 1 1 3 12     环境 温度 温度过高 3 1 1 1 1 1 5 1 14     温度过低 3 3 3 5 1 3 5 3 26     被衣物拖带出血管外 1 1 1 3 3 1 1 1 12     湿度 潮湿污染 1 1 1 1 1 1 3 3 12       操作 方法 固定方法不规范 3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★  法 冲管与封管不规范 3 5 3 5 5 5 5 5 36 2 ★ 穿刺部位选择不当 5 5 5 5 3 5 5 5 40 1 ★ 穿刺技术高低差异 1 1 3 3 5 3 5 3 24     夹子夹闭部位不统一 1 3 3 3 3 1 5 5 24 日常护理方法 未及时观察局部皮肤情况 1 3 1 3 3 3 3 3 20     标识不清 1 1 1 3 3 1 1 1 12     保护穿刺侧肢体力度不够 1 3 1 5 3 3 1 3 20     要因分析