急性格林巴利综合征的治疗资料PPT课件.ppt

呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素 美国Mayo医院20年间共60例需要辅助呼吸和54例无需辅助呼吸的GBS患者对照研究 延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素 双侧面神经麻痹 植物神经功能紊乱 病情迅速进展 上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。 而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。 第十一页，共五十二页。 * 呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭 心率加快，气短。 反常呼吸运动：膈肌。 咳嗽无力：肋间肌。 胸锁乳突肌用力。 球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。 第十二页，共五十二页。 * 呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别 肺活量（VC） 最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（PEmax） 血气分析：GBS患者的PaO2改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现PaCO2的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下降。 呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。 第十三页，共五十二页。 * 呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别 观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就应该进行监护，每3－4小时检查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。 考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。 另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。 第十四页，共五十二页。 * 定量的指导原则 需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为“20/30/40原则”，即VC低于20 mL/kg，PImax低于-30 cmH2O和PEmax低于40 cmH2O。Wijdicks和Hughes均提倡这一原则。必须气管插管的临界值是VC低于15 mL/kg和PImax低于-25cmH2O。 严重的植物神经功能紊乱也是GBS患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护。 第十五页，共五十二页。 * 定量的指导原则 第十六页，共五十二页。 * 呼吸衰竭在夜间多见 80％需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨8时之间气管插管。 可能的原因包括 卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。 在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。 睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少50％。 快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。 睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。 第十七页，共五十二页。 * 一般治疗：呼吸道的管理 气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达10-14天以上。 护理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。 呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。 第十八页，共五十二页。 * 一般治疗：呼吸道的管理 呼吸机：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次/分以下时可考 虑脱机试验。 可气管内滴入抗生素治疗感染。 第十九页，共五十二页。 * 一般治疗：呼吸道的管理 终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。 第二十页，共五十二页。 * 一般治疗：抗感染 抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。 抗感染的内容： 消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。 呼吸道和泌尿道。 其他。 第二十一页，共五十二页。 * 一般治疗：植物神经系统 心血管：所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。 窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。 心动过缓：一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。 严重的心脏传导阻滞和窦性停搏：少见，但需要