健康评估第8章 护理诊断与护理病历书写.pptxVIP

第八章护理诊断与护理病历书写;第8章 护理诊断与护理病历书写;目录;一、护理诊断的概念;护理诊断 是护士关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断，是护士为达到预期目的选择护理措施的基础。 （NANDA1990年第九次会议） 护理诊断的定义表明 护理的对象不仅是患者，也包括健康人，范围从个体扩展到家庭和社区 护理诊断不仅关注护理对象现有的问题，同时也关注尚未发生的潜在的问题 护理诊断是护士为护理对象确立护理目标、制定护理计划、选择护理措施及进行护理评价的依据;一、护理诊断的概念;（三）护理诊断与医疗诊断的区别;二、护理诊断的步骤;二、护理诊断的步骤;二、护理诊断的步骤;二、护理诊断的步骤;三、护理诊断的构成;三、护理诊断的构成;三、护理诊断的构成;知识链接：健康促进护理诊断的定义变更;三、护理诊断的构成;三、护理诊断的构成;三、护理诊断的构成;四、护理诊断的陈述方式;四、护理诊断的陈述方式;四、护理诊断的陈述方式;四、护理诊断的陈述方式;四、护理诊断的陈述方式;五、合作性问题;五、合作性问题;六、 护理诊断的思维与步骤;（一）收集资料 ;（二）整理资料 ;（二）整理资料 ;六、 护理诊断的思维与步骤;（三）分析资料和形成假设 ;（四）确立与修订护理诊断 ;（五）护理诊断排序 ;第8章 护理诊断与护理病历书写;目录; 护理病历 是有关护理对象的健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结与记录 是护理文件的重要组成部分;一、护理病历书写的意义;二、护理病历的基本书写要求;二、护理病历的基本书写要求;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;三、护理病历的格式与内容;四、电子病历;是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料 是??士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录;身份识别与签名 应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 审查与修改 设置医护人员审查、修改的权限和时限，修改时电子病历系统应当进行身份识别 可生成患者个人信息库 信息安全 应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，一般只接入医院内部网络 数据可备份 支持数据统计分析;准确性、完整性高 除纸质病历内容外，还可将心电图、CT、超声波等影像图片和声像动态展现 获取速度快 同一家医院的就诊记录可全部储存，医护人员根据权限可随时随地调取 使用方便 较手写病历简单、易操作 易存贮、存储容量大 方便进行数据的保存和传输，占用空间小，保存容量大，时间长，管理方便 共享性好 支持患者在不同医疗机构之间的就诊信息进行共享，实现连续医疗;需信息化投资和人员培训 需要较完善的医院信息管理系统和相关技术人员 前期需要投入资金，后期需要进行人员培训 存在安全隐患，不利于患者隐私保护 一旦系统或人工出错，患者的隐私将无法得到切实的保障 书写差错的可能性增加 如医护人员大量采取复制和粘贴，容易导致病历出现重大错误 病历记录丢失可能性增加 电子产品容易发生故障，或未及时储存，病历记录可能出现丢失; THANK YOU ！