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消化科教学查房 指导老师：徐敏 住院医师：方瀚珠 第1页 腹水（ASCITES） 教学目标： 1.腹水诊疗思绪 。 2.了解酒精性肝硬化 . 第2页 腹水（ ASCITES ） 重点：肝硬化腹水诊疗及治疗。 难点：腹水病因诊疗及判别诊疗 注意事项：该患者发病原因特殊，个人史防止在患者面前问询，请在示教室讨论 第3页 病例摘要 主诉:进行性腹胀伴发烧2月余，加重2天。 既往史：于北京诊疗为“酒精性肝硬化”。 吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒。 家族史:否定家族性肝炎病史。 体格检验：体温36.2℃,脉搏136次/分,呼吸20次/分,血压115/70mmHg，肝病面容，巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，无皮下出血，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。下肢指凹性水肿。 吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒 第4页 第5页 腹水（Ascites）常见病因 心血管疾病：慢性充血性右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、Budd-Chiair综合征、原发性限制性心肌病等。 肾脏疾病：慢性肾炎肾病型、肾病综合征。 肝脏疾病：肝硬化、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎、肝癌、病毒性肝炎等。 腹膜疾病：包含：①腹膜炎症：如细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病合并腹膜炎、化学性腹膜炎（胰源性、胆汁性）、嗜酸细胞性胃肠炎、多发性浆膜积液等；②腹膜肿瘤：原发性腹膜肿瘤（腹膜间皮瘤）、腹膜转移瘤（胃、肝、胰、卵巢等起源）。 其它：营养障碍、甲状腺功效减退症、淋巴管阻塞或破裂、恶性淋巴瘤、Meigs（麦格氏综合征）综合征等。 第6页 临床症状:腹胀、腹围增大 体格检验超申明确腹水 腹腔穿刺术 门静脉高压性腹水 非门静脉高压性腹水 心脏彩超+心功效/MRI/肝功效/肝炎免疫/腹部超声 心源性 肝硬化 AFP/上腹部CT 细胞计数 SBP（自发性腹膜炎）? 原发性肝癌 肾功效/尿检/本身免疫指标/脱落细胞/细菌学检验 肾源性 恶性腹水 结核？ 继发性腹膜炎？ 胸片/CT/胃肠镜查找原发灶 抗菌/抗结核 腹膜活检腹腔镜剖腹探查 SAAG ≥11G/L SAAG＜11G/L 脱落细胞阳性 细菌学阳性 阳性 无法确诊 第7页 肝硬化（）腹水形成机制 门静脉高压腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流降低而漏入腹腔，是腹水形成决定性原因 有效循环血容量不足，肾血流降低，肾素-血管担心素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量降低 低蛋白血症，白蛋白低于30g ∕ L,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，造成继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量降低 肝淋巴量超出了淋巴循环引流能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参加腹水形成 第8页 SAAG 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）:在同一小时或同日内抽取血清与腹水标本，分别检测血清与腹水白蛋白浓度，计算二者之差值。 SAAG≥11g/L诊疗门脉高压性腹水，不能排除门脉高压基础上并发腹水感染或腹腔肿瘤转移。 SAAG 10g/L 诊疗非门脉高压性腹水，准确率可达80-90%。 第9页 患者血清白蛋白 腹水内总蛋白： SAAG= 考虑门脉高压性腹水，同时患者重复发烧，考虑自发性腹膜炎不能除外。 第10页 病因 肝炎后肝硬化 血吸虫肝硬化 酒精中毒性肝硬化 胆汁性肝硬化 心源性肝硬化 代谢性肝硬化 原因不明肝硬化 第11页 肝硬化CT表现 早期肝硬化肝脏正常或增大，中、晚期则肝脏缩小。 肝轮廓呈结节状凸凹不平，肝叶百分比失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾叶增生肥大。 肝实质内密度不均匀，再生结节略高密度。 肝门和肝裂增宽，脾脏增大，可伴有腹水。 增强扫描肝内密度趋向均匀一致，同时可显示簇状或条索状区张胃底食管静脉。 第12页 第13页 肝硬化MRI表现 肝脏体积缩小或增大，左叶、尾叶增大，各叶之间百分比失调，肝裂增宽，肝表面呈结节状、波浪状甚至驼峰样改变。 单纯肝硬化极少有信号强度异常，但并发脂肪变性和肝炎等可形成不均匀信号。 腹水、肝外门静脉系统扩张增粗、脾大、门脉与体循环之间侧支循环。 第14页 第15页 肝硬化治疗 乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治疗 抗纤维化药品 保护肝细胞药品、慎用损伤肝脏药品 维持肠内营养 第16页 肝硬化并发症治疗 第17页 图示侧支循环建立和开放 第18页 肝硬化腹水治疗： 1.限制钠、水摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，百分比