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行政复议申请书 复议申请人：姓名 性别 年龄 工作单位 联系电话 住址 （复议申请人是法人或其他组织的，应写明：法人或其他组织的 名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务） 委托代理人： 姓名 性别 年龄 工作单位 住址 被申请人： 名称 地址 负责人姓名 职务 复议申请人不服 （被申请人全称）于 年 月 日 作出的 的决定（不履行法定职责），现申请复议。 复议请求： 申请复议的事实与理由： 此致 （行政复议机关名称） 附：有关法律文书及证明材料 复议申请人：（签名或印章） 年 月 日 委托书样式 委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 联系电话 住址 （如果是法人或其他组织的，应写明：法人或其他组织的名 称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务） 受托人： 姓名 性别 年龄 工作单位 住址 委托人（姓名）__________现委托（受托人姓名）_________ 代理办理（行政复议、国家赔偿、刑事赔偿复议） ___________ 事宜。代理权限为： 委托人：（签名或印章） 受托人：（签名或印章） 年 月 日