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基本医疗保险常见问题解答（2009 年 6 月） 2009-06-22 一、新政策调整，近期申报门诊费用时相关问题 1、按新文件要求（京人社办发[2009]13 号文），诊疗费应如何申报？ 答：诊疗费应与上传费用一同申报；或按上传费用单独申报，报盘方式同原上传费用的诊疗费。特病、留观、急诊、外购药等非上传费用，诊疗费不再接收。 2、外地诊疗费如何处理？ 答：外地诊疗费如金额为4 元、3 元、2.5 元，可按北京市的诊疗费报盘方式报盘，如非上述 3 种金额，暂停申报，待 10 月 1 日以后再申报。 3、为什么要对诊疗费进行特殊处理？ 答：2009 年 6 月 1 日起，诊疗费用按 2 元定额纳入报销，并不计入起付线、封顶线，不参与待遇累计，为保证参保人员能按政策享受待遇，所以需要对诊疗费进行特殊处理。 4、门诊计生费用为何暂停申报？ 答：根据京人社办发[2009]13 号文，门诊计生费用的支付标准参照生育险， 而目前系统不能正确计算支付金额，故须待系统升级后再申报。 5、门诊计生费用参照生育险执行后，有什么较大的改变？ 答：一、支付标准改变，由项目付费变成了限额付费，大部分费用报回款 将减少；二、支付范围扩大，原只有 3 种情况按计生支付，现类型增多。6、何时能申报门诊计生费用？ 答：需等系统升级，可以申报后会第一时间通知，请关注医保中心网站。7、申报当月的门诊费用，为什么被退单？ 答：因经办端系统按当月红名单判断待遇，而现在改为当月应缴保险费用次月交纳，故在职人员当月发生的医疗费用只能在次月申报。 二、持卡就医实时结算个人可能遇到问题 1、2009 年 7 月起石景山区和西城区开始试点进行持卡就医实时结算，朝阳区的参保人去上诉两区该如何就医？ 答：携带蓝本，按老流程就医。 2、2009 年 7 月起石景山区和西城区的参保人将发放社保卡，他们在朝阳区的医院如何就医？ 答：携带蓝本，按老流程就医。 3、朝阳区什么时候能启动持卡就医实时结算？ 答：预计在 2009 年 10 月。 4、持卡人员如何进行特病审批？ 答：试运行期间新审批人员须同时持蓝本和社保卡进行审批；已审批人员发卡后需持卡至医保中心进行特病信息写卡确认。 5、门诊特殊病同时看普通病，开非特病药如何处理？ 答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病分开结算。 6、门特病人选定点后目前医保手册押在所选门特医院。以后门特病人如押社保卡，在其它医院门急诊费用如何结算。 答：门诊特殊病种就医，无须押社保卡，当场完成结算。 7、急诊留观、门诊特殊病两种费用是否都需要锁卡和解卡？ 答：急诊留观锁卡，门诊特殊病不锁卡。 8、急诊留观患者缴费形式是以交纳押金形式？还是结束留观后一并缴费？ 答：以缴纳押金形式，结束留观后按住院费用结算。 9、持卡结算后如果病人退费，药品目录或价钱已经发生更改怎麽办？ 答：药品价格系统有记录，按照原单进行退费。 10、由于??现金还是入个人帐户？患者待遇如何修改？ 答：退现金，改待遇，系统自动计算，前提是必须网络联通下办理退费11、患者跨年退费如何操作? 答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇 三、持卡就医实时结算医院可能遇到问题 1、按急诊留观操作流程，患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊，涉及患者最后费用分解问题，普通急诊与急诊留观如何界定？ 答：留观的标准是医疗行为，医保只是支付问题。医生确认为留观，按住院流程办理就医结算；确认为急诊，按普通门诊流程办理就医、结算手续。 2、HIS 通过实验室认证后下一步将如何操作，何时可以提交现场认证？ 答：配合实时结算，医院内部的工作流程需做相应的调整,需由 HIS 开发商进行新需求的改造,同时 HIS 开发商要按首信下发的现场认证测试点进行测试,测试上传数据达到 500 条以上,可提请现场认证. 3、少数民族病人（姓名中有特殊字符的如：阿凡提.买买提）,进行数据上传时出错，如何解决。 答：这个问题首信系统已经改过，请医疗机构检查自己的 HIS 是否有问题，自行处理。 4、有关中草药的项目该如何维护？每项中草药的收费项目等级该如何确定？ 答：在 HIS 和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系，只要把首信系统里的项目规格进行修改，与 HIS 的明细能够一一对应即可。 5、紧急转院，不能及时结帐，社保卡不能第一时间交还患者，下一家医院如何处理？ 答：无卡患者全额现金交费，急诊就医可办理事后手工报销。6、医保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算？ 答：以现金方式全额结算，补卡后办理手工报销。 7、持卡实时结算开始时，接口没有改造完怎么办 ？ 答：暂时使用首信公司开发的软件进行结算，待 HIS 改造完毕后进行认证及系统切换。 8、医保病人的自费药与公费药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方