呼吸机的撤离40260.pptVIP

呼 吸 机 的 撤 离;呼吸机撤离的必要性;目前存在的问题;一、关于脱机的概念和时间;二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因;（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：; 1、呼吸肌做功能力?;2、呼吸肌负荷?--导致脱机困难最常见的原因;（二）心血管功能状态;（三）精神心理因素;三、评价脱机、拔管的指标;目前评价和指导脱机、拔管的生理指标;2、反映呼吸肌功能的指标;反映呼吸肌功能的指标;反映呼吸肌功能的指标;3、反映呼吸负荷的指标;其它指标;四、脱机方法;采用T型管撤机存在以下问题:???机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T 型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。;四、脱机方法;在短期机械通气患者, SIMV 频率可以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长的过程。;方法：撤机开始时SIMV 频率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3 次/ 分至每天下调1～2 次/ 分的速度渐减SIMV 频率,直至频率达2～4次/ 分后不再下调。维持2～4 h 后若情况稳定,可以脱离呼吸机。;SIMV 方式是逐步过渡的较为平稳的技术。这种逐渐变化的过程使COPD 患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2 上升。在SIMV 方式撤机的最后阶段,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应,可以换用T 型管。;四、脱机方法;。开始撤机时先设置一个较高的吸气辅助压力,使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。起始压力的水平,一般以达到较满意的潮气量为调节目标。有人认为宜使潮气量达10～12 ml/ kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果,其中以潮气量与呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平(一般约为8～10 cm H2O 左右) ,稳定2～4 h 后即可考虑脱机。;PSV 方式的优点:对自主呼吸的辅助是作用于每次自主呼吸,撤机时也是逐渐增加做功负荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点,加之PSV 时吸—呼气时间、吸气深度均由患者控制,这使患者与呼吸机之间的协调性更好,患者感觉舒适和易于接受,对呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。;4.IMV/ SIMV 与PSV 方式并用撤机: IMV/ SIMV 与PSV的结合方式已成为临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。;。这种方式在强制通气( IMV/ SIMV) 的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV) 。撤机开始时将IMV/SIMV 频率调至可使IMV 方式提供80 %分钟通气量的水平,PSV 辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(一般需大于8～10 cm H2O) ,然后先将IMV/ SIMV 的频率下调,其速度与单纯IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,当调至0～4 次/ min后,再将PSV 压力水平逐渐下调,直至8～10 cm H2O 左右,稳定2～4 h 后可以脱机。;四.脱机方法;四.脱机方法;四.脱机方法;四.脱机方法;四、脱机方法;针对VAP的问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念，现有的研究证明80％～90％的COPD急性加重是由于支气管-肺部感染引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 ;PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。 ;五.撤机时应注意的几个问题;。最近有两个多中心研究(均为内科和外科患者,分别为456 例和546 例) 表明,当患者满足一定的临床和生理学指标标准时即可进行自主呼吸试验,76 %的患者可以在2 h的自主呼吸试验后成功拔管。这表明采用这种观念去指导撤机,可以使大多数患者不必经历传统的“阶梯式”的撤机过程,从而使一