ICU患者气切导管固定的缺陷发生原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.docx

ICU患者气切导管固定的缺陷发生原因分析品管圈鱼骨图柏拉图 解析一：患者颈部和切口皮肤受损 （一）原因分析 （二）要因选择 应用80/20原则（选择项目之标准分数＝圈员数＊5分＊0.8），我们从32个原因中投选出7个要因：1.低蛋白水肿；2.连接处为死结，松紧不可调节；3.固定带过窄；4.固定带吸水后变硬；5.纱布吸水性差；6.患者镇痛镇静不到位；7.卡夫漏气。 （三）真因验证 应用三现原则，我们对投选出的7个要因进行真因验证（如下表），根据80/20原则去除“伪要因”得出真因5个（如下图），即： 1、固定带连接处为死结，松紧不可调节 2、固定带过窄 3、固定带吸水后变硬 4、纱布吸水性差 5、患者镇痛镇静不到位 患者颈部及切口皮肤受损真因验证数据统计表 要因 例数 所占百分比（%） 累计百分比（%） 固定带连接处为死结，松紧不可调 19 20.2 20.2 固定带过窄 18 19.1 39.4 固定带吸水后变硬 17 18.1 57.4 纱布吸水性差 15 16.0 73.4 患者镇痛镇静不到位 10 10.6 84.0 低蛋白水肿 10 10.6 94.7 卡夫漏气 5 5.3 100.0 　合计 94 / / 患者颈部及切口皮肤受损真因验证柏拉图 解析二：患者气切导管移位 （一）原因分析 （二）要因选择 应用80/20原则（选择项目之标准分数＝圈员数＊5分＊0.8），我们从27个原因中投选出6个要因：1.护理包内无导管中立位固定装置；2.病员服衣领太小，妨碍操作；3. 卡夫充气不及时； 4. 巡视不到位； 5. 镇痛镇静不到位； 6.连接处为死结，松紧不可调节。 （三）真因验证 应用三现原则，我们对投选出的6个要因进行真因验证（如下表），根据80/20原则去除“伪要因”得出真因4个（如下图），即： 1、护理包内无导管中立位固定装置 2、病员服衣领太小，妨碍操作 3、连接处为死结，松紧不可调节 4、镇痛镇静不到位 患者气切导管移位真因验证数据统计表 要因 例数 所占百分比（%） 累计百分比（%） 呼吸机导管重力牵拉 21 25.6 25.6 病员服衣领太小，妨碍操作 21 25.6 51.2 连接处为死结，松紧不可调节 19 23.2 74.4 镇痛镇静不到位 10 12.2 86.6 巡视不到位 6 7.3 93.9 卡夫充气不及时 5 6.1 100.0 　合计 82 / / 患者气切导管移位真因验证柏拉图