心力衰竭的诊断和规范化治疗.pptVIP

治疗 第23页，共65页，编辑于2022年，星期日 治疗目的 缓解症状 纠正血流动力学 改善生活质量 提高运动耐量 延长寿命 防止心肌损害加重 第24页，共65页，编辑于2022年，星期日 第25页，共65页，编辑于2022年，星期日 慢性心衰的阶段性防治策略 临终关怀 左室辅助装置，心脏移植 正性肌力药物 醛固酮拮抗剂，奈西立肽 多学科综合治疗 血管重建术，二尖瓣置换术 如果存在束支阻滞，心脏再同步治疗 限盐，使用利尿剂，地高辛。 所有患者使用ACEI类和B受体阻滞剂 所有患者应使用ACEI或ARB类药物，选择性使用B受体阻滞剂 治疗高血压，糖尿病，高脂血症，选择性使用ACEI或ARB类药物 减少危险因素，包括患者及家属教育。 第26页，共65页，编辑于2022年，星期日 非药物治疗 第27页，共65页，编辑于2022年，星期日 患教主题及与有关技能和自我管理行为 心衰的定义和病因，理解原因和诱因 心衰的症状和体征 监视和辨别体征和症状 记录每天的体重 知道怎样和什么时候通知医疗人员 药物治疗 理解药物的适应症、剂量和效果 认识到每种处方药物的常见副作用 调整危险因素 理解戒烟的重要性 高血压患者监测血压，糖尿病患者控制血糖 避免肥胖 饮食推荐 必要的话限盐，避免摄入过多的液体 适量摄入酒类，监测和防止营养不良 第28页，共65页，编辑于2022年，星期日 患教主题及与有关技能和自我管理行为 运动推荐 进行适当的体力活动 理解锻炼的好处 免疫接种 接种流感和肺炎球菌等疫苗预防感染 睡眠和呼吸障碍 认识到预防行为，如：减肥、戒烟、戒酒 依从性 理解遵守推荐治疗的重要性 心理社会方面 理解沮丧症状和认知障碍在心衰患者中很普遍 社会支持的重要性 预后 理解重要的预测因子，做出现实的决定 第29页，共65页，编辑于2022年，星期日 药物治疗 第30页，共65页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 机制 抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收 遏制钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷 减轻肺淤血，提高运动耐量 减轻腹水、外周水肿和体重 作用 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快的缓解心衰症状 适当使用,是其它药物治疗的基础 不能单独用于心力衰竭C期的治疗 第31页，共65页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 原则 小剂量开始 逐渐增加直至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg 病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，长期小剂量维持 不良反应 电解质紊乱（低钾、低钠等） 神经内分泌激活 低血压、氮质血症、痛风 第32页，共65页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 常用药物 噻嗪类 双克 较弱 肾功能中度损害失效 100mg/d已达最大效应 轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者 襻利尿剂 速尿 托拉塞米 较强 不受肾功能影响 剂量不受限制 有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者 第33页，共65页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 利尿过程出现低血压和氮质血症的评估 第34页，共65页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 利尿剂抵抗 临床表现 液体潴留 伴心衰症状恶化 处理对策 呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴 合用≥2种剂尿剂 短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min，增加肾血液药物 第35页，共65页，编辑于2022年，星期日 ACEI 机制 抑制RAAS，降低循环和组织的AngⅡ水平 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解，提高其水平 作用 能降低心衰患者死亡率的第一类药物 是循证医学证据积累最多的药物 被公认是治疗心衰的基石 第36页，共65页，编辑于2022年，星期日 ACEI ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B2受体 ARB 阻 断 第37页，共65页，编辑于2022年，星期日 ACEI 临床应用 所有慢性收缩性心衰患者 B、C、D各个阶段人群 NYHA I～Ⅳ 级心功能患者(LVEF40％) 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 第38页，共65页，编辑于2022年，星期日 ACEI 原则 很小剂量开始 逐渐递增，直至达到目标剂量 一般每隔1—2周剂量倍增1次 调整的快慢取决于患者的临床状况 低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢 维持应用 调整到合适剂量，应终身维持使用 突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化 目前或以往有液体潴留的患者 ACEI必须与利尿剂合用 起始治疗前需注意利尿