心力衰竭的临床用药 (2).pptVIP

(二) 对神经和内分泌系统的作用  治疗量地高辛： 反射性抑制交感神经活性、增强迷走神经活性 降低CHF患者血浆肾素活性→↓AngⅡ、醛固酮 中毒量地高辛： 兴奋CTZ，引起呕吐 增强交感神经活性（通过中枢和外周作用），引起心律失常的发生 第55页，共80页，编辑于2022年，星期日 (三)利尿作用 利尿作用：轻度 A.强心导致肾血流↑, B.直接(-)肾小管Na+-K+-ATP酶，抑制对Na+的重吸收,从而利尿。 第56页，共80页，编辑于2022年，星期日 (四) 对血管的作用 直接收缩血管，使外周阻力上升。 但在CHF患者身上并不表现出来。 CHF患者用药后表现为：血管阻力下降、心排血量及组织灌流量增加、动脉压不变或略升。 第57页，共80页，编辑于2022年，星期日 1. 慢性心功能不全(CHF) : (尤其伴房颤、室上速者效果更好) (3)缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、心包填塞等机械性阻塞引起CHF无效。 (1)心瓣膜病、高心病、先心病等引起的低输出 量型CHF疗效好。 (2)对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏症、肺心病、活动性心肌炎引起的心肌细胞能量代谢障碍引起的CHF效果差 , 且易中毒。 [临床应用] ※ 第58页，共80页，编辑于2022年，星期日 （1） 房颤: 　首选药 强心苷 房室结传导↓ 房室结ERP ↑ 心房冲动下传心室↓ 但预激综合症伴房颤禁用 室率↓ 2.某些快速型室上性心律失常： （2） 房扑: 常用药 强心苷 不均匀↓心房ERP 折返↑ 房率↑ 房扑变房颤 （3）阵发性室上性心动过速： 消除折返 （－）房室结、↑房室结ERP 第59页，共80页，编辑于2022年，星期日 房颤 第60页，共80页，编辑于2022年，星期日 1. 心脏反应:最严重、最危险 ① 快速型心律失常: 室早最多见最早见 —停药标志 ※ 室速, 室颤 ② 缓慢型心律失常: 房室传导阻滞( I °) —停药标志 ※ 窦性心动过缓 —停药标志※ [不良反应及防治] 低K+、 低Mg2+、 高Ca2+、 缺O2、 心肌缺血、肝肾功能不全 第61页，共80页，编辑于2022年，星期日 第62页，共80页，编辑于2022年，星期日 ACEI 与 心力衰竭四大治疗目标 ACE抑制剂 治疗目标 ? 降低死亡危险 ? 减少住院（减少医疗费用） ? 减慢病变进展** ? 减轻症状（改善生活质量）* * 呼吸困难↓，运动耐力↑，LVEF ↑ ，利尿剂用量↓ ** 病变进展指标：死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院 第23页，共80页，编辑于2022年，星期日 心力衰竭:ACE抑制剂与?R阻滞剂比较 ？ ? 无症状LVD ? ? 心功能 II 级 ？ ? 心功能 I 级 适应证 ? ? 心功能 III 级 ± ? 心功能 IV 级 病情稳定的有症状患者 左室收缩功能异常 适用对象 次选（须先用ACEI） 首选（与利尿剂合用） 使用次序 ?R阻断药 ACE抑制剂 第24页，共80页，编辑于2022年，星期日 ACEI：心力衰竭治疗的金标准 心功能IV级的患者（与上述药物合用） 螺内酯 第二线 严重咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者* AIIRA 严重肾功能不全而禁用ACEI / AIIRA* 硝酸盐 + 肼屈嗪 第三线 与上述药物合用改善症状；快速房颤 次选 地高辛 病情稳定的轻、中度心力衰竭患者 次选 ?R阻断药 有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者 首选 利尿剂 左室收缩功能异常（LVEF≤40%） 首选 ACEI 第一线 适应证 优先权 药物 档次 * 其疗效尚未在随机临床试验中得到证实 第25页，共80页，编辑于2022年，星期日 证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准 试验众多，结果一致，国内国外都有资料 疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标 显著降低死亡率 治疗效益覆盖 I、II、III、IV 级心功能异常的患者 短期奏效，长期有效，独立起效 显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率 预防效益覆盖一级预防、二级预防 预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程 显优势横向比较，遇挑战成功守擂 ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物 第26页，共80页，编辑于2022年，星期日 ACEI 防治心力衰竭的效果 患者 心衰发生率 心衰恶化率 死亡率 轻度心力衰竭 ↓ ↓ 中度心力衰竭 ↓ ↓ 重度心力衰竭 ↓ ↓ 心肌梗死后 ↓ ↓ ↓ 无症状左室收缩功能异常 ↓ ↓ 心血管病高危 ↓ ↓ 第27页，共80页，编辑于2022年，星期日 ACEI防止或逆转心肌肥厚作用： 防止或逆转动物或人因BP↑→心室肥厚 防