机械通气临床应用中的一些问题.ppt

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐五：SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。 第六十二页，共九十八页。 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐六：应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。 第六十三页，共九十八页。 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐七：危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。 第六十四页，共九十八页。 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐八：除非有不可逆疾病（如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等）的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。 第六十五页，共九十八页。 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐九：需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验（SBT）。 第六十六页，共九十八页。 拔管前评估上气道通畅性的方法 （定量气囊漏气试验阳性） ： 当将气管插管的气囊放气时，可听诊漏气情况（漏气试验）来发现。或应用辅助-控制通气，监测吸入和呼出潮气量差，如果气囊漏气量110ml，或输入潮气量的10%则提示拔管后喘鸣的危险性增加（定量气囊漏气试验阳性）。 第六十七页，共九十八页。 拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序 1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3. 抬高头部，和躯干成40~90°角； 4. 检查临床的基础情况(物理体征和血气等)； 5. 床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源； 6. 备有随时可重新插管的各种器具； 7. 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物； 第六十八页，共九十八页。 8. 如插管时间3天，拔管前0 .5~1小时，壶入地塞米松2~5mg 9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引； 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)； 12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。 拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序 第六十九页，共九十八页。 急性颅脑损伤 虽然，此法对患者后果的影响还没有被正式研究，但短时间的过度通气和其他治疗措施一起，以降低突然增加的颅内压，至今还是被广泛应用。然而，基于可利用的证据，创伤性颅脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。 第三十页，共九十八页。 连 枷 胸 多发或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸气时，胸廓向内运动，由于害怕这种情况可引起肺膨胀受限，影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸衰竭，所以曾经很常用的方法是应用IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。 第三十一页，共九十八页。 连 枷 胸 然而，动物研究显示，连枷胸的严重肺功能异常主要是基础肺损伤的结果。一些临床研究也显示，连枷胸的患者，与肺功能障碍相当但无连枷胸的患者比较，并没有更差的后果，随后的多个临床观察表明，发生连枷胸但没有气管插管和IPPV的患者预后较好。 第三十二页，共九十八页。 每一位机械通气者是否都需要气管插管？ 20＋年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。 第三十三页，共九十八页。 每一位气管插管患者是否都需要机械通气？ 有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O）的压力支持（P