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集中式饮用水水源地突发环境事件报告表
报送单位：（盖章） 报告时间： 签发：
事件名
发生时间 发生地点
污染物种类
事故简况
（事件起因和性质、基
本过程、主要污染物和
数量、人员受害情况、
环境敏感点受影响情
况、企业基本情况）
已采取的措施
（赶赴现场情况、采取
处置措施情况、处置效
果）
监测情况
（布点监测方案、取样
时间、监测工作开展情
况、监测结果）
下一步工作
（需进一步采取的措
施）
备注
报告人： 电话：
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