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人因错误及机理 因错误的基本类型 人因错误与事故的发展过程 人因事故损失案例 案例4： 714事件 事件描述：×年7月14日，因高压开关站（GEW系统）二次保护装置被误动，引起机组汽机跳闸，导致反应堆停堆事故。经抢修于7月31日重新并网发电。此事故造成了长时间（共17天）的非计划停机。查其原因是：早在几年前就提出过对电气开关等敏感设备进行寿命评估，并反馈到维修大纲中，如按计划执行此事故有可能避免。但在维修时，此项工作在维修时搁置了。原因之一是个别员工主观认为其难度太大，将此项工作搁置了。其次是相关管理者责任心不强，没有检查此项工作的落实情况，错失了避免事故发生的时机。 人因事故损失及案例 第三十一页，共三十五页。 人因错误及机理 因错误的基本类型 人因错误与事故的发展过程 人因事故损失案例 案例5： REN291VY取样后未关 事件描述：因TEG在线Q2表从电站运行开始时就处于不可用状态，化学科采取每天手工取样分析1次的补救措施。在×年6月14日取样分析后，分析人员仅关闭了REN292VY、REN001BA入口阀、出口阀，而忘记关闭REN291VY。当TEP除气器启动并使TEG001BA压力增高时，放射性废气从REN291VY逸出，造成KRT017MA/KRT036MA一级报警。 人因事故损失及案例 第三十二页，共三十五页。 人因错误及机理 因错误的基本类型 人因错误与