成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识PPT课件.pptVIP

成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识 ;定义;　　破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭 菌(clostridiumtetani)分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也 有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发 症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。; 2016年全球因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年为236万,较1990年降低了90.5%。 WHO 认为2010年新生儿因破伤风导致的病死率较1980年降低了 93%。 但对于发展中国家而言,破伤风是需要重视的问题。我国破伤风的发病率虽不明确,但时有发生,创伤后破伤风的预防仍存在破伤风类毒素 (tetanustoxoid,TT)、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况,对破伤风的治疗亦不够规范。;发病机制;临床表现; 全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等;接着出现肌肉紧张性收缩,阵发性痉挛,通常最先出现在咀嚼肌,随后为面部表情肌,颈项、背、腹、四肢肌肉,最后为膈肌、肋间肌。 相应的典型表现是张口困难,苦笑面容,甚至牙关紧闭;颈项强直,头后仰;背、腹肌收缩,因背部肌群有力,躯干扭屈呈弓形,结合四肢痉挛,形成角弓反张或侧弓反张;膈肌受影响时,可出现面唇青紫,呼吸困难甚至暂停。;第八页，共三十页。;诊断;第十页，共三十页。;预防;世界卫生组织建议，以下伤口类型导致破伤风的风险较高，需要进行相应干预：? 1)包括烧烫伤、冻伤在内，需要接受外科处理但超过6小时没有处理的伤口。 2)包括烧烫伤、冻伤在内，伤口内有异物或是较多坏死组织，特别是被尘土、人畜粪便或唾液污染（动物咬伤，人咬伤）。 3) 深部穿刺伤。 4)弹头或弹片伤。 5)开放性骨折以及挤压伤。 6)外伤伴有血压下降等败血症表现。; 推荐意见4:主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫,重视加强免疫。; 目前我国疫苗免疫程序的儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗,共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(DTaP),分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,??5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用。 成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔4~8周,在0.5~1.0年后进行第三次强化注射。 ;推荐意见5:被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。;过敏试验方法为:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.05ml,观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素,如注射部位出现皮丘增大、红肿,浸润,特别是形似伪足或有痒感者,为阳性反应, 可行脱敏注射法,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状,如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,则为强阳性反应,应避免使用抗毒素,即使无过敏史或过敏反应阴性者,也并非没有发生过敏性休克或血清病的可能.; 可先注射少量于皮下观察半小时,无异常反应,再 将全量注射。 脱敏注射法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后,分次小量皮下注射,每次注射后观察30min,观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等,如均无反应,可按照以下顺序,第1次0.2ml,第2次0.4ml,第3次0.8ml,第4次为剩余的量一次注射,如皮试为强阳性或既往有过敏史,每次的量应适当减少。注射抗毒素后,须观察至少30min方可离开。; 人破伤风免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin, HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(3~4周)、使用方便,无需皮试,但我国目前TIG 市场供应缺口大,且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用。; 马破伤风免疫球蛋白于2008年在国内上市,加用柱色谱法纯化工序降低IgG 等大分子蛋白的含量,提高有效成分抗体片段F(ab’)2 的相对含量,降低了过敏率,目前已在部分医院临床使用,需要更多的临床研究,可作为不能获得HTIG时的代替品,但使用前仍需要皮试,用法为皮下或肌内注射1500~3000U;推荐意见6:污染伤口和损伤组织应立即充分清创,消毒、清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染;推荐意见7:外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非