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Xxx医院 Xxx医院 文档序号：XXYY-ZWK0O1 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 患者登记和医疗文书管理制度 编制科室： 知丁 日期: 患者登记和医疗文书管理制度 （一）新患者入室程序及相关文件的管理 新患者评估 告知患者家属病情，签署知情同意书、委托书，至 于病历中。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。设 电子病历及书面病历。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得米用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 病历书写应当使用蓝黑墨水或打印。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构核发执业的医务人员审阅、修改并签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。修改时，应当注意修改日期，修改人员签名，并保 持原记录清楚、可辨。 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医 疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其近亲亲属签字，没有近亲亲属的，由其关系人签字； 在透析患者登记本中记录透析患者的入室时间、详 细地址，记录家属的联系方式。 透析前乙肝二对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体 检查，报告单贴于病历报告单黏贴纸上。 血透病历夹包括：血透病史、血透记录单、知情同 意书、委托书、检查报告单。 新透析患者的登记本，记录透析患者的入室时间、 详细地址，记录家属的联系方式。 血透室配备专用电脑，设血透病史文件夹，每年一 个文件夹保存电子血透病历。 血透室配备专用电脑及网络，及时登录透析登记网 站，登录新透析患者的资料：病历首页，疾病诊断，首次肾 替代治疗日期、治疗模式。 （二）维持性血液透析患者的相关文件的管理。 1、 在透析记录单上记录每次血液透析的相关情况，并 由相应医务人员签名，血透记录单每 3个月收入专用对应的 文件夹内。 2、 如血透患者离开本血透室，则病历夹内所有资料（包 括：血透病史、血透记录单、知情同意书、委托书、检查报 告单）连同原保存在文件夹内的血透记录单完整保存于资料 箱内。 3、 所有血透患者的血透病历由本血透室负责集中、统 一保管。 4、 所有维持性血透患者每 6个月进行质控的相关检查， 检查报告贴于检查报告单上。 5、 透析登记网站录入相关检查结果，并录入透析处方 及时录入患者的血管通路变化。知丁