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XX 医院麻醉科麻醉术前访视及
风险评估记录单
一般 姓名: 性别:(男/女) 年龄:岁 科室 : 床 住院号:
号:
情况 术前诊断: 拟行手术:
既往史:高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病糖尿病其
简
他
要
过敏史:有/无 手术麻醉史:有/无 是否怀孕:是/否
病
输血史:有/无 是否月经期:是/否 个人史:烟口 酒口 其他
史
3
治疗用药史:抗凝药 降压药 -阻滞剂皮质激素 洋地黄降糖药 其他
:
一般状况 差 尚可一般 好 身高: cm 体重: kg
Bp mmHg PR 次 / 分 RR 次/分 T C
头颈部:无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
() ()
口腔:张口 cm ;牙齿:正常/松动 假牙 ( )缺牙
I n W
Ma ampati 评级 川 ;甲颏距离: 6cm 正常
体
相关病史:有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿
性关节炎
其他
胸:正常桶状胸佝偻胸腹:一般大腹蛙状脊柱:正常侧弯强直驼背 其他
检
: )
心肺听诊 正常杂音 (S D 级 呼吸音粗 干啰音 湿啰音痰鸣音 哮鸣音 其他
:
精神行为 正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍
: v ;
屏气试验 >30 秒、 20 秒
肌力肌感觉:上/下肢 1 无异常 2 左/右感觉异常 3 左/右肌力减退
X 9 ; ; ; X 9 ; X 9
血 Rt: RBC: 10 /L Hb g/L Hct % PLT: 10 /L WBC: 10 /L
实 血型:A B AB O Rh( : )mmol/L 血K+
) 凝血检查 正常/异常 血糖值:(
验 ( )mmol/L
室 肝功正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿Rt 正常/异常 大便Rt
正常/异常
ECG 正常/异常 X-ray () () () 抗 HIV ( ) 梅毒 ()
正常/异常 甲肝 乙肝 丙肝
其他检查:
ASA 分级: I n m w v E
评 心功能分级: I
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