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临床路径责任分解 临床路径条款 1 ．2 ．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病 种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目. 1 ．2 ．3 ．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单 病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。 4 ．4 ．1 医院将开展临床路径与单病种质量管理 作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临 床诊疗行为的重要内容之一 ;有开展工作所必要 的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 4 ．4 ．1 ．1 有临床路径工作组织体系，将实施“临 床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊 疗行为的重要内容之一，有协调机制。 4 ．4 ．2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多 发病为重点 ,参照卫生部发布的临床路径与单病 种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院 执行文件，实施教育培训. 4 ．4 ．2 ．1 遵照循证医学原则，结合本院实际， 制定本院执行文件，实施教育培训。 达成措施 一、质控科: (一)文件: ( 1) 《关于成立临床路径管理委员会的通知》 ( 2) 《关于修订临床路径管理实施方案的通知》 ( 3 )《关于修订医院诊疗指南、操作规范以及相 关质量管理方案的通知》。 (4)制定《临床路径开发与实施的规划和相关制 度》 ( 5 )制定《临床路径与单病种质量管理目标与 绩效考核标准》 ； ( 6 )制定《医疗、护理、医技、药学等相关科 室职责、多部门间和科室间的协调机制》 (7 )制定《临床路径文本和单病种质量管理标准》 ( 8 )制定《医疗、护理、质控等部门的联席会 议制度》 ( 9 )制定《临床路径激励措施》 ( 10)制定《临床路径患者知情同意书》 (二)培训： ( 1)进行“临床路径与单病种质量管理”教育、 培训与考核，包括患者的知情同意。 (二)材料： (1 )每季度对诊疗规范、临床路径和单病种管理 的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 ( 2)临床路径管理委员会和临床路径指导评价 小组及科室临床路径实施小组的名册、 工作职责 及活动记录(每季度进行活动并记录) ( 3 )定期召开医疗、护理、质控等部门的联席 会议(一季度)有会议记录 ,对存在的问题与缺 陷进行总结分析,并有改进措施。 ( 3)每月收集、 记录各科室在实施中存在的问题 与缺陷 二、临床科室： (一)材料: ( 1 )临床科室制定临床路径实施小组的名册、 4 ．4 ．3 在医院信息系统中建立实时监测平台， 监控临床路径应用与变异情况. 4 ．4 ．3 ．1 建立临床路径与单病种质量管理信 息平台,定期召开联席会议，总结分析并不断改 进临床路径与单病种质量管理。 4 ．4 ．4 建立临床路径统计工作制度,定期对进入 临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡 率等指标的统计分析。 4 ．4 ．4 ．1 对执行“临床路径”的病例，将平均 住院日、 诊疗效果、 30 日内再住院率、 再手术率、 并发症与合并症等指标列入监测范围。 4 ．4 ．5 医院定期对执行临床路径管理相关的医 务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实 施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4 ．4 ．5 ．1 对执行临床路径管理相关的医务人员 和患者进行满意度调查 ,总结分析影响病种实施 临床路径的因素,不断完善和改进路径标准 4 ．4 ．6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件 规定上报的单病种质量指标信息 ,做到正确、可 靠、及时。 工作职责并每月进行活动记录。 ( 2 )临床科室根据《临床路径开发与实施的规 划和相关制度》组织落实. ( 3 )临床科室制定本科室《临床路径与单病种 质量管理目标与绩效考核标准》 ； (4)收集、记录科室在实施中存在的问题与缺 陷形成记录资料(临床) ( 5 )临床路径实施过程和效果的评价分析,有分 析、统计资料和整改提高意见。 (二)培训： ( 1 )临床科室医护人员对本岗位相关临床路径 工作流程熟练知晓 三、协助科室： 1、信息科： ( 1)建立临床路径与单病种质量管理平台 实时监测 (2)有单病种质量指标信息台账 2、病案管理科： (1) 建立临床路径统计工作制度 (2) 建立单病种质量指标上报制度 (3) 建立临床路径监测范围规定与程序制度 (监测范围:平均住院日、 住院费用、 药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、 死亡率等指标) (4) 每季度进行监测信息汇总与分析 ,有持续