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XXXX医院运行病历质量评分表 科室: 床号: 住院号： 患者姓名： 主管医师： 科主任： 病历评价得分: 病历级别:□甲 □乙 □丙 评价人: 评价日期： 年 月 日 抽查病历要求：内科系统（住院 5天左右或病危患者的病历)，外科系统（手术后的病历） 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分 未在患者入院24h 内完成入院记录 10 未在患者入院8h完成首次病程记录 10 一 1、各种记录在规定时限内 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 10 重 完成。 缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录 10 大 2、各种知情同意书由患者 未在术后24h 内完成手术记录 10 缺 10 (近亲属)签名确认。 缺特殊检查(治疗）、手术同意书 10 陷 3、病历整洁，不能有明显 有创检查（治疗)、手术同意书缺患者(近亲属)签名 10 判 涂改. 缺输血治疗同意书 10 定 输血治疗同意书缺患者（近亲属）签名 10 病历有明显涂改 10 缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级 1、要求入院24h 内由住院医 未按规定书写再次或多次入院记录 1 师完成,一般项目填写齐全. 患者一般项目填写不全 0 。1/ 2、主诉简明扼要，能体现症 缺主诉 2 状+(部位)+时间，能导出第一 诊断。 主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 1 3、现病史必须与主诉相关、 缺现病史 3 相符；能反映本次疾病起始、 主诉与现病史不符合 1 演变、诊断过程。要求重点突 现病史发病诱因描述不清,患者提供的药名、诊断和手术名称未加“” 0 。5/ 出，层次分明，概念明确，运 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 1 用术语准确。 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 内容包括：1)起病情况（如 发病后诊治经过不显示(无诊断情况、治疗用药、检查结果） 1 时间、缓急、发病原因及诱 一般情