大四下内科6肝性脑病2013.pptxVIP

;掌握肝性脑病的临床表现、诊断及治疗原则 熟悉本病病因和发病机理;由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现：意识障碍，行为失常和昏迷。;门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) 由于门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。 轻微肝性脑病(亚临床) （minimal hapatic encephalopathy ） 指有严重肝病尚无明显临床表现和生化异常，用精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现异常情况者。 ;肝硬化 暴发性肝衰竭 原发性肝癌 门体分流手术 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 ;摄入过多的蛋白食物 消化道出血 感染 低钾导致代谢性碱中毒 便秘 药物 （麻醉剂，镇静剂） 低血容量 利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水→肾前性氮质血症→血氨↑ 门体分流 外科手术 血管阻塞 门静脉血栓 原发性肝癌 ;发生的疾病基础是急性、慢性肝功能衰竭和 （或）门-体分流，致肠道吸收的毒性物质不 能由（或不经过）肝脏解毒、清除，直接进入血循环，透过血脑屏障到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱。 ;氨中毒学说 假性神经递质学说 γ－氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 色氨酸的作用 ;氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素 一、氨的形成和代谢 （一）形成： 　　1、肠道 　　2、肾脏 　　3、骨骼肌和心肌 ;1、肠道 产生： 　 　　　　　　　　 肠道的尿素酶 肠道细菌对含氮物质的分解（尿素 氨） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 氨） 形式： 　 NH3：非离子型，有毒，能透过血脑屏障； NH4+：离子型，相对无毒，不能透过血脑屏障。 NH3与NH4+的互相转化： H+ NH3 NH4+ OH- 当结肠内PH＞6时， NH3大量弥散入血；PH＜6时， NH3从血液转至肠腔。 　;2??肾脏 　　　　　　　　　　谷氨酰胺酶 来源：谷氨酰胺 氨 NH3与NH4+的互相转化： 当肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨增高；呈酸性时，氨以铵盐形式（如NH4CL）随尿排出体外。 3、骨骼肌和心肌 在运动时也能产氨。 ;（二）清除 肝脏清除途径最重要 转化： 　　肝：将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺； 　　脑、肝、肾等： 　　　α-酮戊二酸+ NH3 ATP 谷氨酸 　　　谷氨酸+ NH3 ATP 谷氨酰胺 排泄： 　　肾：排泄氨的主要场所 　　肺部：血氨过高时也可以从肺部呼出少量。 ;二、血氨增高的原因 生成过多： 　外源性：摄入过多含氮的食物 　内源性：肾前性与肾性氮质血症 　　　 消化道出血 清除过少：肝衰时，合成尿素能力减退 　　　 门体分流时，氨直接进入体循环;三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑细胞的三羧酸循环，引起高能磷酸化合物浓度降低，使大脑细胞的能量供应不足 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢 NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺（细胞内渗透剂）为中枢抑制性神经递质可导致星形胶质细胞肿胀、脑水肿 ?-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，?-酮戊二酸↓→三羧酸循环↓→ATP↓→中枢神经兴奋性↓→意识障碍 影响大脑中枢兴奋性神经递质如谷氨酸 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 大脑中枢抑制性神经递质; 电镜：星形细胞水肿 ;兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等； 抑制性神经递质：只在脑内形成。 酪氨酸 酪胺 β-羟酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 （食物） （肠道） （脑组织） β-羟酪胺与苯乙醇