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病史采集模板 deng 问号？ 现病史 现病史 根据主诉及相关鉴别问诊： 1、xx 症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等）？——2 分 2、xx 症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、加重与缓解的因素）？ ——3 分 3、伴随症状（其他 23 种症状）？——2 分 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态？——1 分 (主要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2 分) 次要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2 分)) 诊疗经过： 1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）？——1 分 2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）？——1 分 既往史 1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问烟酒史)？——1 分 2、 相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史 （必要时女性病人应询问月经史）？——2 分 想好了再写，不要过后再乱加 现 根据主诉及相关鉴别问诊： 现 根据主诉及相关鉴别问诊： 病 1、xx 症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2 分 史 2、xx 症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3 分 3、伴随症状（其他 23 种症状）——2 分 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1 分诊疗经过： 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）——1 分 2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）——1 分 既 往史 1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1 分 2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史 （必要时女性病人应询问月经史）——2 分 现病史 主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 2、症状特点 3、伴随症状 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 诊疗经过 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目） 2、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效） 既往史 1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1 分 2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史） 发热 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物？ 2、症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 升高和变化的情况 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等? 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化 诊疗经过 1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如血常规，尿常规、细菌学检查等？ 2、 治疗用药情况，疗效如何？如抗生素等 既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史（男性询问吸烟史） 2、相关病史 有无类似发作，有无糖尿病、结核病史，有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史 （必要时女性病人应询问月经史） 既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等？ 头痛 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因：高血压、脑外伤、感染、药物 、不良饮食、情绪、劳累 2、症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？ 加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 诊疗经过 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目） 3、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效） 既往史 2、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史 2、相关病史 有无类似发作，有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史） 胸痛 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因 情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等？ 2、症状特点：发作急缓程度？胸痛部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解的因素和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等？ 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 诊疗经过 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等 4、 治疗用药情况，疗效如何？口服硝酸