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高处作业工作许可证
（第一联：审核签发）
许可证编号：
作业单位
作业地点：
作业高度
作业级别
预计作业时间： 年 月 日 时—— 年 月 日 时
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络方式：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
指定监护人：
许可时限
年 月 日 时— 年 月 日 时
签发日期： 年 月 日
一级作业审批
安全监护（负责人）审批：
日期： 年 月 日
部门安全员审批：
日期： 年 月 日
部门主管签发：
日期： 年
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