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*
*统一社会 信用代码 (纳税人识
别号)
附件 3
环境保护税基础信息采集表
新增 □ 变更 □
*纳税 人名称
*是否 取得排 污许可
证
排污许
可证编
号
(公章)
是 □ 否
□
*生 *有
产 效
经 期
营 起
*是否采用抽样 测算法计算
*是否从事海洋 工程
纳税人环保
联系电话
联系人
*排 排 *排 *所 *所 *排 放 *税源 放 放口 在 在 放 口 编号 口 名称 区 街 口 大 或 或噪 划 乡 位
是□
否□
是□
否□
排放口地
理坐标
经 纬
度 度
城乡污水集中处理场所 □
生活垃圾集中处理场所 □
大气污染物□
水污染物□
*污染物类别
固体废物□
噪声□
排 放 方 式
排 放 去 向
许可
证管
控要
求
大气
污染
物排
放口
* 环 境 保 护 主 管 部门
场 所 地 址
止 类
噪 声 源 编 号
声源
名称
置 或 噪 声 源 位 置
类别
如果你已委托代理人申报,请填写下
列资料:
本表是根据国家税收法律法规及相关
本表是根据国家税收法律法规及
相关规定填写的,是真实的、可靠的、
完整的。
*申报人声 明授权声明 (地址)
*申报人声 明
授权声明
用代码) 为本纳税
人的代理申报人,任何与本采集表有关的
往来文件,都可寄予此人。
授权人
声明人签字:
签字:
主管税务机关: 受经办人: 填报日期: 年
主管税务机关: 受
理人: 受理日期: 年 月 日
本表一式两份,一份纳税人留存,一份税务机关留存。
填表说明:
1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表,分别为附表 3.1 《大气、 水污染物基础信息采集表》、附表 3.2 《固体废物基础信息采集表》、附表 3.3 《噪声基础信息采集表》、附表 3.4 《产 排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表 3.1 至附表 3.3,采用排污系数方法计算污染物排 放量的,须填报附表 3.4。
2. “新增”:首次填报本表或新增排放口(噪声源)的纳税人,须勾选“新增”。新增排放口(噪声源)的,应填 写新增排放口(噪声源) 及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。 新增固体废物税源数据项的, 须勾选 “新增”, 并在附表 3.2 《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。
3. “变更”:变更已填报排放口(噪声源)信息的纳税人,须勾选“变更”。变更排放口(噪声源)的,应填写 变更排放口(噪声源)及其对应的全部应税污染物主表和附表信息;因排放口拆除或噪声源灭失等情形,导致排放 口或噪声源不复存在的,应填写变更排放口(噪声源)相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源 的终止日期并注明 “灭失”。变更固体废物税源数据项的, 须勾选 “变更”,并在附表 3.2 《固体废物基础信息采集表》 中同步变更相关数据项。
4. “是否采用抽样测算法计算”:按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法或适用税法所附《禽 畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算应税污染物排放量的纳税人,勾选“是”,其他勾选“否”。
5. “是否取得排污许可证”:已纳入国务院环境保护主管部门发布的《固定污染源排污许可分类管理名录》且取
得排污许可证的,勾选“是”;否则勾选“否” 。 6. “污染物类别”:包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声,可多选。 7. “排污许可证编号”:“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。 8. “生产经营场所地址”:是指纳税人实际生产经营所在地址,应具体到县(旗、区) 、乡(镇)、街(村)和门
牌号码。
9. “有效期起止”:取得排污许可证的纳税人,填写排污许可证载明的有效期起止日期;未取得排污许可证的纳
税人,填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期
税人,填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。
10. “排放口大类”:填写“大气污染物排放口” 、“水污
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