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XX医院发热门诊就诊信息采集表 姓名 性别 年龄 电话 身份证号 国籍 医保性质 医保卡号 现住址（隔离 场所） 所处街道 简要流行 病学史 需注明：与中高风险区疫情是否相关（如阳性病例某某的密接等） 疫苗接种 情况 人员类别 （打 集中隔离点口封控区口管控区口 居家隔离口 健康码黄码口健康码红码口 起始 时间 患者48小时 内核酸检测 结果 检测时间 检测机构 结果 年 月日 注意：就诊患者非必要不陪同，若为孕产妇、婴幼儿、行动不便等情况，需填写陪护人员信息 陪同就医人员 无口有口 需陪同的原因 陪同人员信息 姓名 联系方式 陪同人员48 小时内核酸检 测结果 检测时间 检测机构 结果 年 月日 患者病情简介 / 就诊目的 体温：℃脉搏：次/分呼吸： 次/分血压： / mmHg 病情简介及目的： 申请就医的 工作人员 姓名 联系电话 专用转运车 司机/车牌号 联系电话 发热门诊 联系人 曲成明 联系电话 备注 此表一式三份，一份由隔离点留存，一份由120急救站留存，一份由120转交接 诊医院留存。 工作人员：请认真填写表中所有的信息，转运前务必确认患者及陪同人员48小 时内核酸阴性（急诊或高危孕产妇等情况除外） 就诊者：在医院期间应正确佩戴口罩，保持1米以上社交距离。住院患者入院后 须按医院要求频次检测核酸，不得随意出入病房、不探视，有序就诊。 （就诊患者需正确佩戴医用防护N95