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病例解析——肺癌 病例解析——肺癌 病例解析——肺癌 第三章病例解析——肺 癌 一、概论 观点 肺癌是最常有的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌， 常有地域性淋奉迎转移和血行播散，初期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情 进展速度与肿瘤的组织学种类、分化程度等生物学特点有关。本病发病随年龄增添而增添，发病巅峰在60～79岁之间。 病因 病因和发病体系迄今还没有明确。大批资料说明肺癌的发病与以下要素有关：吸烟；空 气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传要素以及其余，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有必然关系。 分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌许常有。 （2）四周型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为四周型，约占l／4，以腺癌较为多 见。 编写版word 按组织学分类 按细胞分化程度、形态特色和生物学特色，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包含鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断重点 1.40岁以上男性，长久重度吸烟史。 症状体征①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少量泡沫痰；肺泡癌可有大批粘液痰。 咯血：以中央型常有，多为痰中带血或中止性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重降落等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉拥塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoaststumor），癌肿入侵或压迫颈交感神经致使患 侧眼睑下垂，瞳孔减小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其余系统引起的肺表面现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉 综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其余肺表面现：多发性四周神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 实验室和辅助检查①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形暗影，边沿毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，拥塞性肺炎并存时，可体现反“S”形征象，有诊断意义。 编写版word 间接X线征象：因为肿块在气管内生长，可使支气管完整或部分拥塞，可形成限制性肺气肿，肺不张，拥塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 2）四周型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。初期常呈限制性小斑片状暗影，也可呈结节状，网状暗影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多呈独爱性，内壁不规则，凹凸不平。可伴有肺门、纵隔淋奉迎转移、淋奉迎肿大。 编写版word 细支气管-肺泡癌：可表现为肺部孤立结节暗影，肺炎型或双肺洋溢性小结节型。 CT 可发现更小的和一些特别部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋奉迎的肿大，有助于肺癌 的 临床分期。 MRI 有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。 ④痰零散细胞学检查 取材方便，方法简单，应用广泛，应多次送检提升阳性率。 ⑤纤维支气管镜检查 可直接察看支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。经过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲刷，供给细胞学、病理学检查的标本。 ⑥病理学检查 细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋奉迎和胸膜活检等取患病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。 ⑦肿瘤标记物检测 用于NSCLC诊断的肿瘤标记物包含组织多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鳞癌抗 原（Scc-Ag）等；用于SCLC诊断的肿瘤标记物包含神经特异性烯醇化酶（NSE）等。但迄今还没有任何一种靠谱的血清肿瘤标记物对诊断支气管肺癌拥有较高的特异性。 ⑧核素显像 包含骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移状况的判断有较大的意义。 三、鉴别诊断 球形病灶与浸润暗影 1）肺结核球，需与四周型肺癌鉴别，常有于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背 段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边沿圆滑，稀有毛刺，壁较厚，内壁圆滑，常有四周卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而四周型肺癌常有于老年人，可 发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边沿毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有显然切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。 编写版word 2）急性粟粒型肺结核：需与洋溢性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和散布平均的粟粒结节，常伴有发热等浑身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，散布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。 3）肺炎：癌性拥塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸取快而完整，而癌性