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☆考试资料注意保密 客观结构化临床技术核查 病例解析站病历资料 站点监考人员: 站点负责人: 考试时间:年月日至年月日 第全军医大学第二隶属医院医教部印制 二○一一年六月 病例解析题一 患者,女性,49岁,农民,因腹部突发强烈难过4小时急诊住院。 患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲备,食欲减退,体重减少约10kg。在个体诊所 疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚 上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀显然减少。有时有黑便, 在周边个体诊所恩赐对症办理,疗效欠佳。4小时前进食后忽然上腹强烈难过,呈刀割样连续性剧痛,难 予忍耐,难过迅速延长至脐周、右边腹部,此后渐渐波及整个腹部,难过并向左肩部放射。痛后曾呕吐1 ,为食品残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。个人史、月经史及家族史均无特别记录。 查体：T°C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦, 面色苍白,难过表情,大汗淋漓,不停呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小 的淋奉迎各一个,质地硬尚可推进,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消逝,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有显然压痛及反跳痛,以上腹部最为显然,且在上腹部隐约扪及一肿块,界线不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消逝,有搬动性浊音,肠鸣音消逝。脊柱、四肢及神 经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。 请你总结病史特色，提出诊疗及诊疗依据、鉴别诊疗，拟定诊疗计划。 答案及评分标准 一、病例特色总结归纳正确、条理清楚（ 4分） 1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差,消瘦,服胃舒平、阿托品等无效； 2）近1月进食后上腹饱胀,下午或夜晚较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁； 3）上腹部突发强烈难过4小时难过呈刀割样,连续性剧痛难忍,并迅速延长至整个腹部； 4）患者呈蜷缩卧位,难过表情,大汗淋漓,不停呻吟； 5）腹式呼吸消逝,全腹呈“板状”腹,有显然压痛及反跳痛,以上腹部最为显然；肝浊音界消逝, 有搬动性浊音,肠鸣音消逝。 二、诊疗及诊疗依据（6分） 1.诊疗：（1）胃窦癌合并幽门拥塞 （2）胃窦癌穿孔 （3）急性洋溢性腹膜炎 2.诊疗依据： 1）胃窦癌合并幽门拥塞： 1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差,消瘦,服胃舒平、阿托品等无效 2）近1月进食后上腹饱胀,下午或夜晚较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁； 3）偶有黑便； 4）消瘦、面色苍白； 5）左锁骨上扪及肿大淋奉迎； 6）腹部呈舟状腹； 7）左上腹可扪及一肿块,界线不清； 8）胃区有轻度振水声。 ）胃窦癌穿孔合并急性洋溢性腹膜炎： 1）上腹部突发强烈难过4小时； 2）难过呈刀割样,连续性剧痛难忍,并迅速延长至整个腹部； 3）患者呈蜷缩卧位,难过表情,大汗淋漓,不停呻吟； 4）腹式呼吸消逝,全腹呈“板状”腹,有显然压痛及反跳痛,以上腹部最为显然； 5）肝浊音界消逝,有搬动性浊音； 6）肠鸣音消逝。 三、鉴别诊疗：（5分） （1）溃疡病穿孔合并急性洋溢性腹膜炎 2）急性胆囊炎穿孔合并急性洋溢性腹膜炎 3）急性化脓性胆管炎 4）急性胰腺炎 5）急性阑尾炎穿孔合并急性洋溢性腹膜炎四、进一步辅助检查：（2分） 1）急诊腹部立位X片 2）查血老例、生化、三项凝血试验 3）交错合血试验（备血）五、治疗原则：（3分） 经术前充分准备后行急诊手术,术中依据探查状况而决定手术方式：姑息性远端胃大部切除术,胃空 肠切合,腹腔引流术。 病例解析题二 患者,女性, 24岁,农民,已婚,重庆市人,因右下腹连续性难过 1天余,加重2小时,今天上午急 诊住院。 缘于昨日清早 5时许出现上腹部不适渐渐变成连续性难过 ,疑为胃痛, 自服1粒普鲁苯辛及2片胃 舒平未见缓解，起床后坚持操劳家务 ,未进食。至正午腹痛转移至右下腹 , 仍为连续性难过并渐渐加重 , 难过不放射,轻度恶心,曾呕吐2 次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减少,未进晚饭,因腹痛而睡 眠不好。今晨起床后排便 1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、 尿急及尿痛等症状。解大便后腹痛未缓解。 2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。既往无类 似腹痛史,曾有胃痛史近 2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。月经正常 ,14 岁3-4/28-30两周前曾来月 经1次,无妊娠及生育史。亦无外伤及手术史。 查体：°C,P90次/分,R20次/分, BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,难过表情。 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋奉迎不肿大 ,五官无特