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病历书写规范范文 病历书写规范范文 病历书写规范范文 住院病历书写范本 ╳╳╳医院 住院记录（表格式） 姓名xxx 科室xxxx 床号xx 病案号xxxxxx 姓名xxx 出生地xx 市x县xx村人 性别 男 现住址xx 市xx县xx村人 年龄65 工作单位xx 市xx县xx村 婚姻 已婚 住院时间2005 年9 月1 日16：00 时0 分 民族 汉族 记录时间2005 年9 月1 日18:00 时0 分 职业 农民 病史表达者 患者自己 与患者的关系 主诉：腹胀 1年，下肢浮肿8个月，精神委靡 10天. 现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳苦或食用高脂食品尤其显然，当时无腹痛、 腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊疗，中止服用“健胃消食片、“食母生”等治疗， 腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重，并伴腹部隐痛，以下腹显然，无腹泻，腹部较前胀大。 同时出现下肢浮肿，无排尿困难.就诊于xx市传生病院，化验乙肝五项呈“大三阳”，诊疗为“慢 性乙型肝炎肝硬化失代偿期”.用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减少。今后间 断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍中止出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹 泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少许粘液，无脓血，无里急后重感,食欲显然减退。无发热. 无胸闷、心慌、气短.口服“氟哌酸3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴 连续性隐痛,渐渐出现精神差、懒言、精神委靡.患者自觉病以来，睡眠欠佳，体重无显然减少。 既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传生病史;无手术、外伤及输血史；无药 物及其余过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特别。 个人史：生于原籍,久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良爱好，有时接触农药， 居住条件好，无性病冶游史. 婚姻史：23岁结婚，爱人体健. 家族史：父亲于60岁逝世,死于“肝病，母亲于70岁逝世，死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、 一女均健康.家族中无结核等传生病史、无糖尿病遗传史。 1 体格检查 T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg 一般状况:发育正常，营养中等，神志清楚,反响愚痴，查体合作. 皮肤、粘膜：浑身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣. 淋奉迎：周身浅表淋奉迎无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白,巩膜中度黄染,双侧瞳孔正大等圆，对光 反射矫捷。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中.咽无充血，扁桃体 不大。 颈部：颈双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中,甲状腺不大。 胸部：胸廓：胸廓无畸形，双侧对称，呼吸动度一致.双侧乳房轻度发育.触觉双侧语颤均等, 无加强或减弱。 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右边锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清楚，未闻及干 湿性啰音。 心脏:心前区无隆起，心尖搏动不显然，心界不大，心率76次/分，律整,心音有力,A2＞P2，各 瓣膜听诊区未闻及杂音，没心包摩擦音及心包叩击音。 腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。 肝脾未波及，腹部叩鼓音，有搬动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。 肛门外生殖器:肛门及外生殖器未见异常. 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。 神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射双侧对称,无加强或减弱。双 侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。 辅助检查状况 血老例：血红蛋白90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞 27％。 初步诊疗 1、肝硬化失代偿期 修正诊疗 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 若1初步诊疗为“待诊” 自觉性细菌性腹膜炎 2.出院诊疗与初步诊疗出入 肝性脑病（前驱期） 太大以上两种状况要求写修正诊 主治医师审签/住院医师签字 断 主治医师签字 2 ╳╳╳医院 入院记录（非表格式，仅供参照） 患者xxx,男性，65岁,汉族,已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者自己。住院 日期：2005—9—116：00；记录日期：2005—9—118：00。 主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神委靡10天. 现病史患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主，劳苦或食用高脂食品尤其显然，当时无腹痛、 腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊疗，中止服用“健胃消食片”、“食母生等治疗，腹 胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹显然，无腹泻，腹部较前胀大。同时 出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传生病院，化验乙肝五项呈“大三阳”,诊疗为“慢性乙 型肝炎肝硬化失代偿期”.用“氨体舒通”等治疗