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超声引导下经皮肾镜取石术 超声引导下经皮肾镜取石术 超声引导下经皮肾镜取石术 超声指引下经皮肾镜取石术 经皮肾镜取石术是办理近端输尿管结石及肾结石的主要微创手 术方法之一（图1），特别对于肾鹿角形结石，经皮肾镜取石术目前 是首选的外科治疗方法。 图1经皮肾镜取石术（PCNL） 随着超声影像设备的改进和技术的普及，超声指引下经皮肾镜取石术愈来愈被大家所接受。X线定位与超声定位成为目前最常用的穿刺指引方式，对于一些特别病例，也可在CT或MRI下一期行肾穿刺造瘘，二期行取石术。X线定位下穿刺与扩大深度掌握较精确，所以发生肾盂对穿伤的时机较小，但其较难显示腹腔脏器及胸膜而增添损害的时机；超声定位则可防备电离辐射对医护人员及患者的损害。 适应证 较大的结石，特别是鹿角形结石。 体外冲击波碎石没法粉碎的结石。 远端有阻塞的结石，如肾盂输尿管连接部（UPJ）狭小、肾盏憩室内结石等。 禁忌证 严重出血偏向，经治疗凝血功能未予纠正。 未经有效控制的感染。 穿刺路径上有明确的脏器遮挡。 过分肥胖的患者。 操作前准备 患者准备 影像学 完美的影像学检查是安全有效地推行手术的前提，对于拟行PCNL 手术的患者，除了老例的术前肾-输尿管-膀胱（KUB）X线定位片外， 泌尿系CT平扫也是必需的，它不单能够明确结石的大小、数目、位 置及形状，还能够认识肾实质厚度、肾积水程度以及肾脏与四周脏器的 毗邻关系，为手术供给足够的信息。若是思疑存在解剖变异，建议进 一步行尿路CT造影（CTU）或KUB+静脉肾盂造影（IVP）检查。对于 患肾功能显然受损的病例，可行放射性核素肾小球滤过率（GFR）检 查，以明确手术的必需性及手术后的随访比较。 术前老例检查 血老例、尿老例、出凝血系列、肝肾功能等，若有基础疾病或高 龄患者，需对患者一般状况作出正确评估，控制相关疾病后再行手术。 尿液细菌学检查 PCNL术中需行高压冲刷，这会增添肾内细菌毒素的吸取。所以， 若是术前尿白细胞高升，需行中段尿（如为肾盂尿更理想）培育及药 敏试验，指导抗生素使用，有效控制尿路感染。如控制不理想，可先 行输尿管插管或PCN引流，待感染控制后再行二期碎石。 使用设备和器材 超声诊断仪 作为目前最常用的穿刺指引方式，C形臂X线机和超声仪是手术必备的，此中超声仪所配探头以腹部探头最为常有，一般配以附带穿 刺指引架，如能使用中央开槽的专用穿密查头（图2），则更有益于正确穿刺。 图2中央开槽的专用穿密查头 穿刺针及导丝 穿刺针常用18G深静脉留置针，这种穿刺针由金属针芯和软质的 针鞘组成，金属针芯能够在X线或超声下清楚地显示，而拔出针芯后， 又可经过针鞘置入导丝；导丝常用0.038英寸超滑导丝、斑马导丝或 头端可波折的金属导丝，要求导丝头端柔嫩便于在会集系统内蟠曲， 导丝体部坚韧、减少同轴扩大时扩大鞘与导丝成角打折。 扩大器及工作通道 扩大器分为筋膜扩大器、天线式扩大器和球囊扩大器，型号从 6F到30F逐级增大，可依据工作通道的尺寸进行了选择；工作通道 有聚合资料制成的可打开鞘、金属鞘等，按型号不同样又分为标准通道 （24F以上）、微通道（16-22F）及超微通道（14F以下）（图3）。 图3聚合资料制成的不同样口径的工作通道 肾镜或输尿管镜 标准肾镜的镜鞘为24~27F，因肾镜镜体粗，需配以标准通道。 肾镜视线大、通道粗，所以碎石取石的效率高，适合结石负荷较大的 病例。若是应用输尿管镜，可采纳微通道，虽取石效率较标准通道有 所降落，但对肾实质的损害更小。现在还有工作通道14F的超微通 道经皮肾镜可供选择。 碎石设备 包含钬激光、双气压弹道、EMS、音频激光、液电碎石等。可根 据不同样的结石性质进行选择。 灌洗泵 能为肾镜或输尿管镜供给连续的高压灌洗，为手术供给清楚的视 野，并利于冲出碎石。 光源及摄像监察系统 腔内视频工作站 能够对手术影像进行记录，以便资料的采集及回顾。 操作方法 老例治疗步骤挨次以下： 逆行留置输尿管导管 取截石位膀胱镜下逆行留置患侧输尿管导管，导管内径尽可能粗， 利于制造人工肾积水及碎石的冲出。置管至结石下方后留置导尿。并 改取俯卧位。 定位及穿刺 在超声的指引下行经皮肾穿刺造瘘，一定先排空人工肾积水管道 内的空气，以防空气进入会集系统，搅乱超声影像。穿刺点多在肩胛 下线与腋后线之间的地域，此为肾脏无血管平面的体表投影区；穿刺 高度多为第12肋下或第11肋间，有时可取到第10肋间，但需在超 声指引下避开胸膜。引流出肾盂液为穿刺成功的标记；穿刺成功退出 针芯，沿针鞘置入导丝。 建立工作通道 沿导丝由小到大挨次置入同轴扩大器进行扩大，最后沿导丝置入 可打开鞘或金属鞘。经内镜察看确认后，达成通道的建立。 碎石及取石 依据结石的不同样性质，选择适合的碎石具进行碎石；碎石后经过 加压冲刷或异