建设工程消防验收申请表(填写范本).docxVIP

页眉内容 5 5 页脚内容 建设工程消防验收申请表 工程名称： ××××× （工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致） 申请单位： ××××××× （盖章） 申请日期： ××××× 广西壮族自治区住房和城乡建设厅制 说 明 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。 页眉内容 页脚内容 页脚内容 5 建设单位工程名称  ×××有限公司 ×××大厦 法定代表人 /主要负责人联系人  ××× ××× 联系电话联系电话  ×××××× ×××××× 工程地址 ××市××路××号 使用性质 商场 类 别 □√新建 □扩建 □改建（□ 装修 □ 建筑保温 □ 改变用途） ×消审字〔××××〕 《建设工程消防设计审查意见书》文号 施工许可证编号 第××××号 审查日期 2019 年 5 月 29 日 单位类别 检测报告编号  单位名称  资质等级  法定代表人 /主要负责人  联系人  联系电话 设计单位 （可增） 施工单位 监理单位  ××××建筑设计研究有限责任公司 ××××建筑工程有限公司  综合甲级 总承包一级  ××× ×××  ××× ×××  ×××××× ×××××× 检测单位 单体建筑名称 ×××大厦  层 数 地上地下 地上 地下 （m） （m2） 地上 地下 一级 5 1 166.35 40236 88086 11645.44 钢筋混凝土  建筑高度 占地面积  建筑面积（m2） 设置位置 储 设置型式罐 总容量（m3） 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆 储 量 储存物质名称 场 材料类别 □A □B1 □B2  保温层数 □建筑保温  使用性质  原有用途 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 □装修工程 装修面积 （m2） 使用性质  装修层数 原有用途 竣 工 验 收 情 况 一、经审查合格的消防设计文件实施情况 本工程能按照经审查合格的消防设计文件施工，施工质量满足消防设计和国家工程建设消防技术标准要求。 二、消防施工情况 设计单位：××××××××（盖章） 设计单位项目负责人签名：××× 按照经审查合格的消防设计文件实施，符合国家工程建设消防技术标准。 施工总承包单位：××××××（盖章） 项目经理签名：××× 专业分包单位（如有）：××××××（盖章） 项目负责人签名：××× 三、工程监理情况 该工程安装使用的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、消防施工安装、隐蔽工程均按照经审查合格的消防设计文件的要求进行施工。 四、建筑消防设施检测情况 监理单位：××××××××（盖章） 项目总监理工程师签名：××× 经对建筑类别、总平面布局和平面布置，防火防烟分隔，安全疏散，消防水源，水 灭火系统，火灾自动报警系统，防烟排烟系统，建筑灭火器（防爆设施）等单项进行外观质量检查、现场测量核查、消防设施功能测试和消防产品现场判定，我单位认为该工程基本符合国家有关消防技术标准的要求。 五、竣工验收情况 检测单位：××××××××（盖章） 项目负责人签名：××× 我单位于××年××月××日组织设计、施工、监理、检测等单位有关工程技术人员 对该工程进行消防验收，对建筑消防设施功能进行检测，综合评定消防验收合格。 建设单位：××××××××（盖章） 项目负责人签名：××× 其他需要说明的情况： 其他需要说明的情况： （局部验收请说明情况）