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医院 内镜室 管理质量督查评分表 科室： 负责人签字： 检查者： 时间： 序号 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1 成立科室医院感染管理小组 ，有工作制 度，医院感染管理登记本项目填写齐全、 规范 。有院感应急处理预案及流程,有职 业暴露的处理方法和报告。定期进行感染 管理质量分析，有持续质量改进措施，定 期活动有记录 (签到、照片、记录等) 。 院感工作手册记录及时、齐全，并及时上 10 无制度扣2分，落 实不到位扣2分 。 一 项 不 符 合 要 求 扣2分 2 人员上岗要衣帽整洁 ， 防护设施配备齐 全，正确使用防护用品。防护用品在有效 5 一 人 次 不 符 合 要 求扣2分 3 期内 期内 严格执行手卫生制度。操作时戴手套，一 副手套只限一位病人使用。操作前后均应 洗手或快手消。 10 一人次不符合要 求扣3分 4 及时登记诊疗病人日期、姓名、内镜编号 、清洗消毒起止时间、操作者。病人与内 镜消毒使用时间相符 (正常一台病人至少 5 一次不相符扣2分 5 分钟) 凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳，必须一 人一用一灭菌，或使用一次性活检钳。 10 一 人 次 不 符 合 要 求扣3分 6 消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人一 用一消毒。 10 一人次不符合要 求扣2分 7 严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范 》，清洗消毒室通风良好。内镜的消毒应 按清洗—酶洗—冲洗—消毒或灭菌—冲洗 的程序进行。多酶洗液应每清洗1条内镜 10 一 项 不 符 合 要 求 扣2分 8 后更换 内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂 。储柜每周清洁消毒一次，无灰尘。 10 不符合要求扣2分 分 9 表抗阳性者，使用专用内窥镜，做好消毒 隔离工作。 5 一 项 不 符 合 要 求 扣4分 10 按照自动清洗工作站要求，监测酸化水浓 度。消毒液必须保持其有效浓度，定期监 测，容器外应标明更换日期及浸泡时间。 配备定时器，消毒时间由定时器控制，根 据不同消毒液规定消毒或灭菌时间。 10 一 项 不 符 合 要 求 扣2分 11 每日诊疗结束，做好清洗 (酶洗、冲洗) 槽的终末消毒处置工作。消毒槽在更换消 毒剂时必须彻底刷洗。 5 一 项 不 符 合 要 求 扣2分。 12 医疗废物管理符合规范要求。密闭存放， 有效封口和标识。锐器处置规范。 10 一项不符合要求 扣2分 合计得分 100 本次督查得分 备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。