医院医务部管理工作制度.pdf

长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 长沙南雅医院 医务部管理工作制度 2017年5月 长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 目录 第一节医疗质量管理制度1 第二节医疗安全管理制度4 第三节医疗安全预警制度5 第四节患者病情评估管理制度12 第五节长沙南雅医院突发事件应急管理制度15 第六节医疗安全（不良）事件主动报告制度19 第七节重大医疗事项请示报告制度24 第八节长沙南雅医院应急医疗仪器设备临时调配制度25 第九节病案室工作制度26 第十节病历管理制度26 第十一节病案服务管理制度（借阅和复印制度）27 第十二节病历保管制度28 第十三节科室人员紧急替代制度29 第十四节医疗登记统计制度30 长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 第一节 医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全程医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质 量管理。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委 员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 一、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常 设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改 进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差 错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量 评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制 定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量 中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行 讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员 会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量 问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长 或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 - 1 - 长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） （5）、每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与绩效 工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量月报告和不良医疗文件公示栏。 二 、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质 量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、 总住院医师、护理秘书等组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂 钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有 关的问题，提出整改措施。 三、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负 责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确 实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真