商业健康保险合同.ppt

2、既存状况条款 该条款规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。根据该条款，被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有在保险单生效2年以后保险公司才负责给付保险金。 既往症是在保险单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的伤残或疾病。 3、理赔条款 该条款规定，保险人有迅速理赔的义务，理赔申请人有及时将损失告知给保险人的义务。 Company Logo 4、职业变更条款 该条款通常规定，如果被保险人转到一个风险更高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下降低保险金。如果被保险人转到一个风险较低的行业，那么保险公司在不改变保险金额的情况下降低保险费率。 5、超额保险条款 为防止被保险人因疾病或伤残后而获利，在健康保险单中可包括超额保险条款。对于超额保险，保险公司在减少保险金额时退还超额的保费部分。 Company Logo 6、防卫原因时间限制条款 该条款规定，保单生效经过一定时间后，保险公司不得以重大不实告知理由使保单失效或拒绝赔付，除非该重大不实告知属欺诈行为。 注意与不可抗辩条款的区别。 7、法律行动条款 该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔给付金额有异议时，对提出控诉保险人有时间限制。 Company Logo （三）团体健康险条款 1、既存状况条款 2、转换条条款 该条款允许团体被保险人在脱离团体时购买个人医疗保险，而无须提供可保证明。但被保险人不允许重复投保。 Company Logo 3、协调给付条款 该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。 优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金；若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知保险人优先给付计划的给付金额，第二给付计划根据协调给付条款支付保险金。 Company Logo 关于优先给付计划的确定，协调给付条款规定： 两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付计划，另一份则作为第二给付计划； 如果两份保单都含有此条款，则以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付计划； 如果受抚养者持有多份团体保单时，优先给付计划可按生日规则或性别规则确定，即以生日较早的雇员或男性雇员所享有的计划作为受抚养者的优先给付计划。 Company Logo 协调给付条款的可行性 协调给付条款的难点在于:确定被保险人理赔的先后顺序。如果建立协调给付条款的法规,建议使用下列单一原则或组合原则。 1.先社保后商保原则。对同时拥有社会医疗保险与商业保险的被保险人,按先社会保险后商业保险的理赔原则进行。 2.对拥有多份商业保险合同的被保险人,在商业保险公司之间理赔时按如下协调给付: 自主选择原则。按被保险人自主选择性原则,被保险人自愿选择商业保险公司及顺序进行理赔。既维护了被保险人的利益,又维护了保险公司的公平竞争。就综合考虑,对销售医疗费用保险的各家公司机会是平等的,也是各家公司竞争力的体现,对保险业规范运作非常必要。 时间先后原则。按医疗保险合同生效的时间先后顺序进行理赔,但操作相对复杂。 Company Logo 3.先团险后个险原则。对同时拥有团体医疗费用保险与个人医疗费用保险的被保险人理赔时,协调给付按先团险后个险原则进行。 不论采用哪一种原则,协调给付条款都是将被保险人的医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大限度地予以补偿,保障客户权益,维护医疗费用保险市场规范有序运作。 协调给付原则的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要。如果能够建立“医疗费用保险协调给付条款”的法律法规,医疗费用保险市场将有章可循,司法实践将有法可依,医疗费用保险市场将更加健康地发展。 (彭德坤：《医疗费用保险呼唤协调给付条款》，载于《中国保险报》2004年月1日第2版。） Company Logo 第三节 商业健康保险合同形式 一、投保单 投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，由保险人准备，投保人依照所列项目逐一填写。 在填写投保单时应该特别注意如下细节： 1、投保单的告知项，如健康状况、收入、职业等应如实填写； 2、使用黑色墨水或黑色签字笔填写，字迹清晰，不得