高血压合理用药指南解读.pdfVIP

特殊类型高血压的治疗原则及药物选择 高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管疾病最主要的危险因素,其伴发脑卒 中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且, 严重消耗医疗和社会资源。实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压 患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件。近年来,随着研究的不断深入, 人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊,只有针对这些高血压的形成原因对 症治疗,才能取得事半功倍的效果。以下是几种常见特殊类型高血压的药物选择。 1.代谢性高血压 高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%。通过控制代谢异常有助于控 制高血压。临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、 家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血 症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。选择降压药物原则应兼顾血压控 制和改善代谢紊乱两方面。目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南,国内外指 南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参 考。对于高血压合并代谢综合征,降压药物通常优先选择血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),尤其对于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的 患者,可减慢肾病进展。如ACEI和ARB不能耐受,可考虑使用二氢吡啶类钙通道阻 滞剂(CCB)和保钾利尿剂,慎用 β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。代谢性高血压一般 合并多重代谢紊乱,血压升高明显,单药治疗往往难以使血压达标,需联合降压治 疗。如ACEI或ARB单药降压不能达标,可联合使用CCB或其他降压药物。小剂量噻 嗪类利尿剂联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂可增加降压效果;对心 率加快或合并冠心病及心功能不全的患者,可联合使用 β受体阻滞剂;醛固酮受体 拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗,作为第四位或第五位药物选择。α受体 阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药,但一般不作为首选。 2.老年高血压 老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大,约 2/3 的老年高血压为单 纯收缩期血压升高。老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反 应少、服用简单方便、依从性好的原则。多项临床研究证明利尿剂能够有效降低老 年高血压患者的心血管并发症发生率和死亡率,主要包括噻嗪样利尿剂 (如氯噻酮、 吲达帕胺)和噻嗪型利尿剂 (如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪)等。 二氢吡啶类 CCB 有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用;同时通过其直接扩血管 作用对抗增高的外周血管阻力。长效 CCB 平稳降压,减少血压波动。国内外多项临 床研究均证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。ACEI 或 ARB 适用于伴冠心 病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者。β 受体阻滞剂主要适用于合并 心绞痛、心力衰竭和曾发生过心肌梗死的老年高血压患者。老年高血压患者药物联 合治疗宜选择 RAAS 抑制剂 (ARB/ACEI)与长效 CCB 或利尿剂联合,也可以采用 CCB 和利尿剂联合。单纯收缩期高血压治疗应从改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻 靶器官损害为出发点。从药物选择方面看,RAAS 抑制剂 (ACEI/ARB)、长效 CCB 对脉 搏波传导速度具有改善作用,而 β受体阻滞剂具有负性作用。因此,老年单纯收缩 期高血压患者宜选择长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂,根据血压情况单选或联合。 一般老年患者舒张压应≥60mmHg。如收缩压≥150mmHg,舒张压为 60~ 90mmHg,可选 用 1 种单药或联合治疗,尽可能使舒张压≥60mmHg ;如舒张压60mmHg,收缩压 150mmHg,可观察不使用药物治疗;如收缩压≥150mmHg,可谨慎使用小剂量降压药物 治疗;如收缩压≥180mmHg,可采用药物联合治疗。此外,应重视防治低血压, 包括体位性低血压,慎用或禁用易发生体位性低血压的药物 (哌唑嗪、拉贝洛 尔等)和影响认知功能的药物 (如可乐定等)。 3.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructiv sl papnea syndrome,OSAS)导致血 压升高的机制不明确。OSAS 合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸 暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症,有效控制血压,减少心脑血管事件发生。 治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气(contin