OPT口部肌肉定位治疗—家长问卷.doc

口部肌肉定位治疗 家长问卷 孩子姓名： 小名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 个月 户籍属地： 省 市 县（区） 现居住地： 省 市 县（区） 镇（街道） 居委 父亲姓名： 年龄： 岁 手机： 母亲姓名： 年龄： 岁 手机： 电子邮箱： QQ号： 诊断： 诊断医院： 诊断日期： 年 月 日 一、家庭历史 与谁同住：爸爸 妈妈 兄弟姐妹或其他： 父亲教育程度： 母亲教育程度： 其他成员有没有任何说话、语言、听力问题？如有，请描述： 二、发展历史 怀孕和出生期间有没有任何不寻常的问题或并发症？□没有 □有 请描述： 里程碑：详细列出孩子首次开始出现一下活动的大约年龄： □未能坐起来 □未能站立 □未能走路 独坐： 个月 扶站： 个月 独站： 个月 走路： 个月 □未戒尿布 □未能表示要小便 □未能表示要大便 □能独立小便，学会年龄 □能独立大便，学会年龄： □还不会说话 □会说话 牙牙学语（伊伊呀呀声） 说有意思单字 说两个字： 说三或多个字 说句子： □双臂打开，未能到身体中线 □双手能到身体中线 手部能否拿着物件： □能 □未能 手部能否将物件放下/交给成人 □能 □未能 三、健康历史 有没有做过听力测试：□没有 □有 结果： 有没有做过视力测试：□没有 □有 结果： 一般健康是否良好？有没有经常生病/感冒等？ 孩子有没有任何重大的健康问题？□没有 □有 请描述： 孩子有没有住院历史：□没有 □有 请描述： 有没有肺炎历史？□没有 □有 请描述： 有没有抽筋/癫痫历史？□没有 □有 请描述： 列出孩子目前正在服用的所有药物： 孩子有没有睡眠问题？□没有 □有 请描述： 其它： 四、喂食历史 有没有任何喂食问题历史？如□吞咽障碍 □呕吐 □呛咳 □返流等 有没有 □曾经或 □正在使用 □呼吸管 □鼻胃管等?请描述： □母乳喂养到几岁？ 岁 □奶瓶喂养到几岁？ 岁 用吸管喝水？ □不会 □会--□但仍需要帮助 □但咬扁吸管 □会，学会年龄 用杯子喝水？ □不会 □会--□但仍需要帮助 □但咬杯边 □会，学会年龄 用勺子吃饭？ □不会 □会--□但仍需要帮助 □但咬勺子 □会，学会年龄 能安全吞食的食物质地：□只限流质 □只能吃糊状食物：□粗粒/□滑糊状 □能吃固体食物：□整块/□切碎/□软质食物 咀嚼食物？□未能咀嚼食物 □稍微咀嚼便过早吞下 □用大臼牙咀嚼固体食物没有问题。 喜欢的食物/质感/味道： 不喜欢的食物/质感/味道： □喝开水 □吃水果 □吃蔬菜 □吃肉类 □吃米饭 □吃面条 □吃面包 有没有食物过敏？□没有 □有 请描述： 有没有食物限制？□没有 □有 请描述： 有没有经常流口水？□没有 □有 请描述： 偏食问题？□没有 □有 请描述： 五、教育/治疗历史 目前就读的学校/机构： 学校/机构里接受的治疗：□物理治疗PT，□作业治疗OT，□言语治疗ST，□认知训练，□感统治疗 以往有没有接受言语治疗/语言训练：□没有 □有 请描述治疗目标/手法： 以往有没有接受口部肌肉训练：□没有 □有 请描述治疗目标/手法： 六、社交历史 孩子有没有上幼儿园，早教或小组兴趣活动？ □没有 □有 在哪里？ 你认为孩子跟同龄小朋友的社交沟通能力如何？ 你如何描述孩子的整体行为和个性？ 其他成人或老师对孩子的言语和语言表现的评价？ 七、语言能力 在家