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混凝土衬砌质量检验评定表
分项工程名称：
所属分部工程名称：
工程部位：
所属单位工程：
施工单位：
所属建设项目：
分项工程编号：
基 本
要 求
□1.衬砌施工前初期支护背部存在空洞、断面严重侵限时已及时处理。
□2.衬砌背后的空隙已回填注浆。
实 测 项 目
项
次
检 查 项 目
规定值或
允许偏差
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值、 代表值
合格率
(%)
合格判定
1△
混凝土强度 (Mpa)
在合格标准内
2
衬砌厚度 (mm)
90%的检查点的厚度 ≥设计厚度，且最小 厚度≥0.5设计厚度
3
墙面平整度 (mm)
施工缝、变形缝处 ≤20
其他部位≤5
4△
衬砌背部密实状况
无空洞，无杂物
外观质量
□1.蜂窝麻面面积未超过该面总面积的0.5% ，深度未超过10mm 。 □2. 隧道衬砌钢筋混凝土结构裂缝宽度未超过0.2mm，混凝土结构裂缝宽度未超过0.4mm
质量保
证资料
工程质量等级评定
检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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