不良事件现状与安全管理.pptVIP

第三十一页，共八十六页。 不良事件上报系统发展现状与趋势 Text in here 阻碍国内主动上报不良事件的因素 不了解不良事件的上报程序 医护不能正确的识别什么是不良事件 害怕惩罚 30% 50% 55% 第三十二页，共八十六页。 实施激励性的不良事件报告系统 方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报； 修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类; 保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁； 根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度; 对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚; 降低医疗缺陷的处罚级别。 不良事件上报系统发展现状与趋势 第三十三页，共八十六页。 2011版等级医院评审标准 第三十四页，共八十六页。 2011版等级医院评审标准 第三十五页，共八十六页。 护理不良事件报告表上报流程 护理安全委员会分析、定性 护理质量管理科到科室复查整改 护理质量管理科反馈报告表 无密码 密码： 第三十六页，共八十六页。 医疗器械不良事件 是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。 院内不良事件上报管理 医疗器械不良事件 1、产品设计缺陷 2、产品质量问题 3、使用不当 第三十七页，共八十六页。 可疑医疗器械不良事件上报流程 设备科 护理部 院内护理不良事件上报管理 第三十八页，共八十六页。 内线电话： 8772 联系人： 晁岱明 封存器械 批号包装 第三十九页，共八十六页。 改变管理理念 处理原则： 对事，不对人。 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 没有人愿意故意犯错。 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大问题。 不良事件上报系统发展现状与趋势 第四十页，共八十六页。 把医疗不良事件报告的制度管理提升到文化管理的层面。 使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下,高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛责文化。 注重有效沟通,鼓励不良事件的报告,分享经验教训,从错误中学习,进而促进系统的改进,避免差错的重复出现。 不良事件上报系统发展现状与趋势 第四十一页，共八十六页。 不良事件上报系统发展趋势 国内护理不良事件安全管理 革 新 2010年 传统护理不良事件管理模式 急于寻找个人原因 忽略护理管理系统失误的追踪 追踪管理法护理不良事件模式 导致护理不良事件的再次发生 深入调查分析 找出根源问题 改进工作流程和管理系统 避免再次发生同类不良事件 第四十二页，共八十六页。 三 患者安全管理 第四十三页，共八十六页。 患者安全管理： 是指为保证人的身心健康、财务不受损失 而采取的对各种不安全因素进行有效的控制 过程。 患者安全管理 第四十四页，共八十六页。 构建良性安全文化 医疗质量和安全文化是医院发展之本。 是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂。 患者安全管理 第四十五页，共八十六页。 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等。 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验。 患者安全管理 第四十六页，共八十六页。 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 阻碍了更为安全行为的追求 阻碍了系统对差错的防范 患者安全管理 第四十七页，共八十六页。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 医疗机构的安全性问题 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的，甚至在某些情绪中是不可避免的。 患者安全管理 第四十八页，共八十六页。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 犯了错误的人是否该受罚 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。 现代观念：人都是