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氨氯地平通过多种途径抗AS 抑制SMC 迁移增生 调节ECM代谢 抗脂质氧化 改善动脉内膜结构重塑 保护 内皮细胞 促进NO释放 氨氯地平 抗AS机制 NORMALISE 研究:氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226. 安慰剂 (n=49) 依那普利(n=40) 络活喜(n=47) P0.001 P=0.20 P=0.76 粥样斑块体积百分比的改变(%) P=0.02 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 所有随机化的患者 N=274 基线血压 均值的患者 N=136 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰剂(n=95) 依那普利(n=88) 络活喜 (n=91) 粥样斑块体积百分比的改变 (%) P=0.001 P=0.08 P=0.31 0.5% 0.8% 1.3% 2.3% 0.2% 0.8% 思考六 需要调脂治疗吗？ 选用何种调脂药？ 学术趋势：多项指南推荐不设起始值 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。 对于心血管高危人群，一经诊断，立即启动他汀治疗。 《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》 2009更新 ESH-ESC 高血压指南(2007) * AHA ADA将心血管危险改成心血管代谢危险cardiometabolic Risk强调代谢危险对心血管危险的影响 * 该研究为一项大规模、前瞻性队列研究：入选686名男性高血压患者和6810名血压正常人群（注意：该研究入选时间为1970-1973年，当时对正常血压的定义高于现在），随访22-23年，比较两个人群的生存率和死亡率。 结果显示，高血压患者（红线）即使控制血压后，冠心病死亡率仍高于无高血压人群（黑线）。进一步分析发现，高血压患者的总死亡率比非高血压人群高1.6倍，其中主要是冠心病死亡率的增加（20.1% vs. 10.3%）。研究头10年，两组的总死亡率和冠心病死亡率相似；但之后即使血压控制良好，冠心病死亡率仍陡然增加。 作者认为，这可能是因为高血压患者体内已经存在动脉粥样硬化，而单纯控制血压对动脉粥样硬化的干预不足。 * 这是近期发表在国际权威杂志《JAMA》上的评论，该评论是基于Cochrane协作网的一篇综述。这篇综述共计入选了7项高血压研究中22,000名患者，结果显示，在收缩压和舒张压下降4/3mmHg的情况下，与标准治疗相比，把SBP/DBP的目标值降至140-160/90-100mmHg，未能降低全因死亡、心梗、卒中、充血性心力衰竭等的发生率。 作者在该文的最后写道：我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。 * * * * 根据亚洲高血压患者特征及选药需求，可以看出长效CCB是亚洲高血压患者降压药物的最佳选择： 亚洲高血压患者发病率高，控制率低，需要强效平稳的降压药物，而长效CCB在降低24h血压的疗效优于其他药物。 亚洲高血压患者血压与心脑事件相关性更强，需要心脑获益证据明确的药物，而长效CCB的心血管获益证据明确。 亚洲高血压患者卒中的风险更高，需要对预防卒中进展和结局有确实证据的药物，而长效CCB降低卒中风险的证据明确。 亚洲高血压患者饮食特点是高钠低钾饮食，需要高钠摄入对降压效果无影响的降压药物，而CCB正是高钠摄入对效果无影响。 由此可见，长效CCB是符合亚洲高血压患者选药需求的降压药物。 * * * 虽然在亚洲患者中进行的长效CCB终点研究不多，但在国际研究的基础上，亚洲的终点研究可作为进一步补充。 共纳入4项对比研究一线药物的亚洲临床研究，包括CASE-J、 JBCMI、 JMIC-B和 NICS-EH研究。 CASE-J研究是在高血压患者中进行的，氨氯地平与坎地沙坦对比的研究，JMIC-B 研究在冠心病患者中进行，对比药物为硝苯地平retard和ACEI(依那普利、咪达普利、赖诺普利)，JBCMI 研究在心梗患者中进行，比较的是长效CCB和β-受体阻滞剂，NICS-EH研究则是尼卡地平与利尿剂进行对比，是在高血压患者中进行的。所有四项研究均为开放试验。 可以看出，这几项研究是长效CCB分别与ARB、ACEI、 β-受体阻滞剂和利尿剂对比的研究。下面，我们分别看一下这几项研究。 * * 虽然在亚洲患者中进行的长效CCB终点研究不多，但在国际研究的基础上，亚洲的终点研究可作为进一步补充。 共纳入4项对比研究一线药物的亚