护理案例分析.docVIP

1 1 案例一 某日，实习生×××根据医嘱〔5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位〕执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶〔400单位〕当成4单位全部抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而防止了一宗严重护理过失的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理平安意识差：该同学曾在老师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理平安意识淡薄、当时思想开小差所致〔据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林〕。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的平安护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼〞的原那么。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快〔145次/分〕，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰〔西地兰剂量0.4mg/支〕欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药〔准备第二天药物〕，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此防止了一宗严重护理过失