护理案例分析报告.docVIP

1 1 附件3 护理案例分析 一、患者病情 床号：4529床 姓名：凌长庚 性别：男 年龄：60岁 籍贯：江苏盐城 入院日期： 2021/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血 主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余 现病史： 患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊， 行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血〞，急诊于全麻下行开颅血肿去除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。 过去史： 平素体健，有“高血压〞病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病〞等病史， 否认“乙肝、伤寒、结核〞等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种 。 家庭遗传史： 家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史 。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：半流质 2. 休息与睡眠情况：正常 3. 排泄情况：正常 4. 日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理 5. 嗜好：无 心理社会资料〔包括心理状态、