罗伊模式个案护理.docxVIP

中华护理学会 危重症专科护士文凭课程患者护理个案研究 应用罗伊的适应理论模式护理 1 例重症肺炎合并急性呼吸功能衰竭、多器官功能衰竭（心、肝、肺、肾） 的患者 见习单位： 指导老师： 姓 名 ： 单 位： 日 期： 2020.11 1 2 2 目 录 一、前 言 3 二、病例摘要 4 三、疾病相关知识介绍 8 四、解释罗伊适应模式 10 五、本个案选择 RAM 模式的原因 13 六、利于罗伊模式的概念去为患者进行体检 14 七、 护理计划及评价 16 八、 评价在 ICU 中实施 RAM 护理模式的优缺点 20 九、 总结与展望 20 十、 参考文献 21 PAGE PAGE 3 一、前 言 随著医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理论体系被引用。罗伊适应模式以系统论的方式将人描述为一个包含生理、心理、社会性的适应系统 。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临来护理工作中进行健康评估 、问题确定、 目标建立 、计划、干预及评价。ICU的患者病情严重且普遍存在焦虑情绪， 在ICU应用RAM可以引导护士有效地确定患者存在的问题并给予全面的护理[1]，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促使病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度[2]。 下面我将应用罗伊的适应模式对病例进行评估、分析和研究。在此研究中，将对患者诊治经过、疾病的生理病理、鉴别诊断及适应模式的基本概念进行解释。评估患者受到的刺激及患者行为，并应用护理程序的方法书写护理计划（包括目标、护理措施及评价），同时，对患者的问题及反应进行回顾分析。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。 二、病例摘要 患 者：余某，男，57岁，已婚，职业无，现住湖北省黄冈镇。主因“急性呼吸功能衰竭”于2020/10/23 20:52分收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科。 现病史：患者7天前无明显诱因出现发热伴寒战，最高体温：40.5℃，无胸痛、胸闷、气短、无腹痛腹泻、无尿频尿急尿痛；2020-10-16于浠水县人民医院门诊就诊， 门诊以抗感染、抗病毒治疗三天（头孢+奥司他韦）效果不佳，2020-10-20日晚受凉后出现胸闷、气短、发热等症状，随后至黄冈市中心医院就诊，住院期间给予高流量给氧、抗生素治疗（具体不详），患者胸闷、气短症状进行性加重，为进一步治疗，我院急诊以“急性呼吸衰竭”收入院。 既往史：否认食物及药物过敏史，否认手术外伤、输血史，否认乙肝、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 个人史：生于湖北省黄冈市，无疫区，疫情，疫水居住史，无牧区、矿ft、高氟区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，有吸烟史，平均20支/天，时间25 年，未戒烟，有饮酒史，平均100ml/天，时间30年，未戒酒。 家族史：父已故，死因不详，母健在，均健，家族中无传染病及遗传病史。 入院查体：体格检查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径：2mm,双侧对光反射灵敏。无创高流量呼吸机辅助呼吸。心电监护示：心率165次/分，呼吸30次/ 分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，全身皮肤散在出血点，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大， 颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音，未闻及干啰音， 心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未及， 四肢脊柱无畸形，肌力5级，生理反射存在，病理征阴性。 入院诊断： 1、急性呼吸衰竭 2、重症肺炎 3、多器官功能不全（心、肝、肺、肾） 4、血小板减少 5、其他待排 治疗及护理经过 晚上20:52分急诊以“急性呼吸衰竭”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重 10月23日 症医学科，入科神志清楚，急性病容，呼吸窘迫，经鼻高流量支持呼吸， 因患者全身感染严重，血白细胞及降钙素原明显升高，使用头孢类抗生素效果欠佳，经过院内 两位高级职称医师同意，使用碳青霉烯类抗生素比阿培南加强抗感染治疗。 00:38分检验科电话通知：患者血小板17×10^9 /L ↓↓↓，为防止出血拟给予患者输注2U血小板治疗，复查血小板计数 34.0 *10^9/L↓；12:00植入右侧股静脉置管， 密切观察有无出血倾向，17:40患者心率144次/分、血压97/46mmHg，呼吸40次/分， 血氧饱和度降85%，予以去甲肾上腺素10mg+生理盐水45ml 泵8ml/h 维持血压、快速 10月24日  补液、面罩给氧、经鼻高流等对症治疗后无明显改善，立即予以紧急气管插管，予以呼吸机辅助通气（SIMV模式、FIO2 100%），予以芬太尼0.3mg+生理盐水44ml 5ml/h 镇痛，力月西 (咪达唑仑)30mg+生理盐