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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF） 尿潴留的评分 许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细 回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（） 1． 您的出生日期： 年 月 日 2． 性别（在空格处打ü） 男 女 3． 您漏尿的次数？（在一空格内打ü） 从来不漏尿 0 一星期大约漏尿1次或经常不到1次 1 一星期漏尿2次或3次 2 每天大约漏尿1次 3 一天漏尿数次 4 一直漏尿 5 4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打ü） 不漏尿 0 少量漏尿 2 中等量漏尿 4 大量漏尿 6 5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响 有很大影响 ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）： 6． 什么时候发生漏尿？ （请在与您情况相符合的那些空格打ü） 从不漏尿 未能到达厕所就会有尿液漏出 在咳嗽或打喷嚏时漏尿 在睡着时漏尿 在活动或体育运动时漏尿 在小便完和穿好衣服时漏尿 在没有明显理由的情况下漏尿 在所有时间内漏尿 操作说明： ICI-Q-SF 评分∶把第3~5个问题的分数相加为总分。总分范围为0~21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重 0分∶正常，无症状，不需要任何处理 1~7分∶轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到尿失禁咨询门诊就诊或电话咨询，进行自控训练 8~14分∶中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到尿失禁门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗 15~21分∶重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动分，到专科医院或者老年医院接受系统治疗 注∶①最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。②要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。