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科室医院感染管理质量评价细则（100分） 项目 评价细则标准 分值 扣分 感染 管理 与 持续 质量 改进 1.医院感染管理制度放置明确，组织学习。 2.明确科室感染管理小组成员，小组成员明确并履行职责。 3.建立科室感染管理文件夹，保管与院感相关文件、通知、检查反馈意见等。 4.医院感染管理手册填写齐全并真实记录。 5.院感知识培训参加人数90%，未参加人员有补充培训记录；科内每月组织感染基本知识学习一次，并有记录。对医院感染管理质量检查问题反馈问题及自查问题，有持续质量改进措施并记录。 10 无菌 原则 1.进入治疗室必须穿工作服，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等无菌操作时，戴口罩，进行手卫生。 2.治疗室、处置室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确、清洁整齐、有标识。 3.各班操作前后擦拭工作台面及物体表面。 4.治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区。用后消毒擦拭。 5.无菌物品一人一用一灭菌，专橱按灭菌日期依次存放。 6.无菌包干燥、外观清洁，名称、灭菌日期及灭菌胶带齐全，不得过期。 7.重复使用的器械在科室初步清理后统一外送清洗、消毒、灭菌。 8.特殊感染须注明或使用一次性物品。 9.药物现用现配，注射器中的无菌药液放入治疗盘内或包皮内，注明配制时间，存放不得超过2小时。 10.开启的各种溶媒注明开启时间，24小时内使用。 11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明打开日期及时间。 12.无菌敷料、棉球、棉签、棉球膏缸等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间。 13.一次性物品在有效期内使用，不得重复使用，并由采购部门统一购入，科室不得自行购入。 14.一次性物品存放在清洁干燥的区域，不得与高压灭菌物品混放，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 15.100ml以内的酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用， 100ml以上的酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在30天内使用， 注明开启时间，瓶盖严密。 30 标准 预防 及 职业 暴露 工作人员掌握标准防护的主要内容。 掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。 工作人员掌握洗手指征，正确执行七步洗手法。 规范使用利器盒，掌握利器伤的应急处理。 职业暴露后及时上报院感科并填写相关表格。 10 消毒 隔离 1.治疗室、处置室等每日紫外线消毒，病室在病人出院后进行紫外线消毒；紫外线灯管每周及污染时清洁并用75%酒精擦拭，记录规范。 2.紫外线灯管强度每半年监测一次，有记录。灯管使用时间累计超过1000小时或辐射强度低于70uw/cm2时更换，并记录。 3.紫外线空气消毒机记录使用时间，滤网定期清洗并记录。 4.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手或手消毒。 5.含氯消毒剂现用现配，每天监测浓度，并有记录。 6.吸氧管一人一用，一次性氧气湿化瓶长期使用（同一患者）效期为72小时，使用一次性湿化瓶用后按感染性废物处理，不得复用。可复用湿化瓶用后500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，冲洗晾干备用。 7.连续使用呼吸机、湿化液每日更换。可复用雾化吸入器面罩、螺纹管一人一用一消毒，每周终末消毒。一次性医疗用品用后按感染性废物处理，不得复用。 8.一次性吸痰器及吸痰管用后按感染性废物处理，不得复用。 9.湿式扫床，严格执行一床一套一桌一抹布，病人被服清洁无污迹，污染时及时更换。 10.拖布分区使用，标记清楚，干燥定点放置，一房间一拖把，一桌一椅一抹布，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 11.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。 12.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。被服密闭转运及放置。清洁被服不得暴露，应有覆盖。 24 感染 病例 管理 1.散发医院感染病例24小时内报院感科，科室内有记录，无漏项。 2.科室内出现感染暴发及暴发趋势时，按照时限要求上报，配合查找原因，采取控制措施。 3.科室做好综合性及目标性监测。 6 消毒效果 空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中消毒剂等监测达标。紫外线灯管照射强度监测每年2次，以上均有记录。 2 医疗 废物 管理 分类放置，标识清楚，密闭保存，垃圾袋、利器盒使用规范。 垃圾桶加盖、清洁，定期消毒。 3.传染性废物双层垃圾袋，并注明“感染性”字样. 4.安瓿及用后的一次性输液器、注射器的针头，分离后（采血的注射器不分离针头）放入锐器盒中，锐器盒使用不超过3/4。开启后注明开启时间，开启后存放不超过48小时。 5.输血后血袋送回检验科，由检验科统一处理。 6.科室人员检查垃圾袋无泄露后，规范填写封条称重后,交医疗废物回收人员，并进行双签字。暂存、包装、称重、封口、标识贴、交接、运送等环节规范。 7.医疗废物交接本记录