医院体格检查表.docVIP

姓 名 性 别 年 龄 婚 否 半 免 ? ? 身 冠 ? ? 一 相 ? ? 寸 片 职 业 民 族 籍 贯 文 化 既往病史 五 官 科 眼 视力 裸眼 右? ? ? 左 矫正 右? ? ? 左 色 觉 医师意见 签名： 眼病 耳 听力 右耳? ? ? ? ? 左耳? ? ? 耳病 鼻 鼻病 嗅觉 咽喉病 齿 龋齿 牙周炎 牙列不齐 缺齿 其他口腔疾病 其他 外科 身? 高 Cm 体? 重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊? 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛? 门 淋? 巴 其他 体 格 检 查 表 内 科 血? 压 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精? ? 神 肺? ? 及 呼 吸 道 心 脏 及 血? ? 管 腹? ? 部 器? ? 管 其? ? 它 化验检查 血 肝功 胸部放射线 检? ? ? 查 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 及? 意? 见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 医师签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 体检医院（盖章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年? ? 月? ? 日