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郑州市第四十七初级中学 健康监测档案 学生姓名 性别 出生年月 所在班级 身份证号 街道办事 处及社区 （街道）办事处社区 居住社区目前属于（选填“防范”、“管控”或“封控”） 具体 家庭住址 同住人员姓名 关系 健康情况 联系方式 学 生 和 同 住 人 员 每 日 身 体 状 况 和 体 温 情 日期 学生健康 状况及体 温记录 同住成员 1体温记 录 同住人员 2体温记 录 同住人员 3体温记 录 同住人员 4体温记 录 同住人员 4体温记 录 备注 例如 健康36. 5 健康36. 5 健康36. 5 健康36. 5 健康36. 5 健康36. 5  况 其他需说 明情况 是否被隔离，没有填否（）， 如被隔离请打J选择 （□是-医院隔离 口是-居家隔离 口是-指定地点集中隔离）, 隔离起止时间 承诺声明 本人承诺上述填写内容准确无误，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承 担。 本人签名： 家长签名： 年 月 日 （此表上交时需正反打印）郑州市第四十七初级中学 2022. 5