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人民医院临床路径与单病种管理制度 根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和《单病种质量控制指标》的要求，现制定我院临床路径与单病种管理制度。 一、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径与单病种管理工作，制定本制度。 二、我院成立临床路径与单病种管理委员会、临床路径与单病种质量管理专家组、临床路径与单病种质量指导评价小组。实施临床路径与单病种的临床科室成立科室临床路径与单病种实施小组。 （一）临床路径管理与单病种委员会 由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责： 1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度； 2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径与单病种病种； 4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标； 5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作； 6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。 （二）临床路径与单病种质量管理专家组 由分管医疗工作的副院长及相关科室主任担任组长，各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。专家组履行以下职责： 1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议； 2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。 （三）临床路径与单病种质量指导评价小组 临床路径与单病种质量指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务处、护理部、质控科等）负责人和部分专家任成员。指导评价小组日常工作由医务处负责。指导评价小组履行以下职责： 1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导； 2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序； 3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。 （四）科室临床路径（或单病种）实施小组 科室临床路径（或单病种）实施小组由科主任任组长、护士长任副组长，部分医生、护士任组员。 1、实施临床路径（或单病种）的科室应当具备以下条件： （1）具备以病人为中心的服务标准； （2）临床路径文本与单病种评价指标所列诊疗项目的可行性、连续性有保障； （3）有良好的流程管理文本和训练； （4）关键环节具有质控保障； （5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 2、实施小组履行以下职责： （1）负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； （2）负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表； （3）结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议； （4）参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （5）科室临床路径（或单病种）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治或高年资住院医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责： ①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； ②牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作； ③指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通； ④根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。 三、选择实施临床路径（或单病种）的病种原则 1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。 四、临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 五、根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径（或单病种）标准、诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径（或单病种）的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。 六、临床路径（或单病种）文本包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单、单病种质量控制指标和质量控制表格。 （一）临床路径表单（医师版）：见《