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单病种围手术期预防感染质量控制表 报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 姓名： 住院号： 出生日期： 年 月 日 费用 支付方 方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C商业保险 D 自费 E其他 入院 途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 诊疗时间 发病日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 手术起始时间： 年 月 日 时 分 手术终止时间： 年 月 日 时 分 手术名称 与 ICD-9-CM-3 编码 ○甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5 ○半月板摘除术 ICD-9-CM-3: 80.6， ○子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7 ○乳腺手术 ICD 9-CM-3：85.4 过程质量 抗菌 药物 选择 A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B 多西环素（强力霉素） C 大环内酯类 D 第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢 克罗等） E 喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） F β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等） G 其他 H 不使用抗生素 选用其他抗抗菌药物的因素素 A 在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者 B 有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程程中 C 临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症 D 甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染 E 其他 手术前抗菌药物进入体内时间（计算以麻醉记录单时间为准） A 手术切皮前30min；B 手术切片前1h C 手术切皮前1.5h； D 手术切皮前2h； 使用首次抗菌药物治疗途径 A im B iv C ivgtt D po 手术时间 A ≤3小时 B≥3小时 术中出血量 A≤1500ml B ≥1500ml 术中追加用药 A 术中给予第二剂抗菌药物 B 术中未追加用药 术后预防性抗菌 药结束使用时间 A术后24小时内结束使用； B术后48小时内结束使用； C术后72小时内结束使用； D术后96小时内结束使用； E术后120小时内结束使用； F术后120小时后继续使用； 术后72小时之后继续使用原因 A 在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素 B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D 临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者 E 病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因 手术野皮肤 准备方式 A 手工削刀刮毛 B 电动刮刀 C 清洁 D 脱毛剂 E 清洁+刮毛+无菌巾包裹 F不作手术术野准备 G 其他方式 手术切口 愈合情况 A Ⅰ/甲愈合 B Ⅰ/乙愈合 C Ⅰ/丙愈合 D Ⅱ/甲愈合 E Ⅱ/乙愈合 F Ⅱ/丙愈合 G 深部感染 结果质量 疗效 A 住院 B 转科 C 死亡 D 自动出院 住院天数：_______天 住院费用 总计住院费______元 药费_____元 手术费_______元