人民医院单病种质量管理工作实施方案.docVIP

PAGE PAGE 1 人民医院单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组 长： 成 员： 领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭（HF） 社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童） 脑梗死 剖宫产 围术期预防感染 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 （三）科室单病种质量管理实施小组 科室 组长 副组长 成员 个案管理员 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿科 外一科 外二科 三、工作职责 （一）临床路径与单病种质量管理委员会职责 1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度； 2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径与单病种病种； 4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标； 5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作； 6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。 （二）临床路径与单病种质量管理专家组职责 1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议； 2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。 （三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责 1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导； 2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序； 3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。 （四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责 1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表； 3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议； 4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （五）个案管理员职责 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作； 3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通； 4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。 （六）科室和相关部门职责 1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。 3、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的