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病案质量质控管理制度及连续改良方案 病案质量质控管理制度及连续改良方案 病案质量质控管理制度及连续改良方案 病案质量质控管理制度及连续改良方案 医院成立、健全完美的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。 有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控 由科主任、护士长、质控医师、质控护士构成一级病案质量监控小组。每周自查自控 本科或本病区的病案质量，不停提升实习医师、深造医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有详细病案质量问题以及分析，改良 措施及实行回馈记录，责任人及质控员、科主任要有署名；成立每个月病案质控分析记录本及整顿建议报病案科。 一级质控小组是源泉和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发 现资料缺失，主要诊疗选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，马上通知临床医 师，限制在24小时内补写和改正。病案质控员按期将检查结果向医务科、质控科报告，建 立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每个月病案质量检查记录本以及检查结果、 科室病案质量分析说明汇总后，存案并上报医务科或护理部，要成立病案质量控制分析记录 本，详细要有病历号，质量问题说明，通知责任人的署名，以及整顿后符合要求的备注，以 及处罚奖惩记录。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控 医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其平常检查和抽查带 有威望性。医务科、护理部每个月按期和不按期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。 每个月依照病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整顿建议及详细办理 方法存案并有整顿实行方案记录本，提交病案质量委员会决策。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控 病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高威望组织，主任委员和副主任委员应 不按期或按期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审察和评估各科的病案质量，特 别是内涵质量。抽查能够重视重要急救、疑难病案、死亡病案、手术后10天以内死亡病案 或出缺点、纠葛、差错、事故的病案。从中汲取教训，总结经验，提升内涵质量。 word. 成立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排有关人员负责落实，使该项工作常态 化，要求各科室每个月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每个月对现症病案、归档 病案进行抽查以及医务科、护理部的整顿建议作出通知性决策，并向科室以书面形式反应， 并有整顿责任人、科室负责人、详细实行状况反应记录本；每季在医疗质量分析会上对病案 质量检查状况进行分析，提出整顿措施，要有每季度质量分析会议记录本。 word. 甘谷县中医院病案质控流程图 病 案 质 量 管 理 体 系  临床科室 病历检查 质控整顿 出科实行 病案科 质控记录本 上报反应 质控分析记 录本 医务科 护理部 建议定策 病案质量 管理委员 会  质控记录； 每周一次。 质控分析； 每个月一次。 病案质量检 查记录本,每 月一次。病案 质量质控分 析记录本，每 月一次。 病案质量控制分 析本，每个月一次； 病案质控整顿实 施方案记录本，每 月一次。 病案质控整顿实行方案决 议记录本；（每个月一次）。病案质量分析会议记录本； （每季度一次） word.